Gazdaság

PRIVÁT EGÉSZSÉGÜGY – Magánpraxis

Az egészségügyi magánszféra talán legfeltűnőbb jellemzője, hogy alig tudunk róla valamit. Márpedig némi utánjárás nyomán azonnal kitűnik, hogy a látszat ellenére egyre szaporodnak a vállalkozások ezen a területen. Más kérdés, hogy a fejlődés még csak most indult el, s a privát egészségügyi szolgáltatók még korántsem borítják be sűrű hálóként az országot. Sőt, rögtön szembetűnik területi elhelyezkedésük egyoldalúsága: az intézmények többségének - s köztük különösen a nagyobb cégeknek - a fővárosban van a székhelye.

Sorra jöttek létre az utóbbi szűk évtizedben a legkülönbözőbb vállalkozási formában működő, tarka vagyoni és tulajdonosi háttérrel rendelkező magán-egészségügyi szolgáltatók. Akadnak köztük zöldmezős beruházásokon alapulók, más esetekben működő kórházak helyiségeit bérelik saját gyógyító munkájukhoz. Némelyek a tb által soha nem finanszírozott tevékenységet végeznek, tisztán a páciensek zsebére apellálva, s vannak, akik igen jó tárgyalópozícióba kerültek a tb-vel, s szolgáltatásaik jellegéből fakadóan teljes körű finanszírozást élveznek. Az alapítók között vannak honi magánszemélyek – egy részük természetesen maga is orvos -, külföldi egészségügyi cégek, vagy éppen itthon beruházó, egykor távolba szakadt honfitársaink.

Az egészségügyi magánszolgáltatóknál már a kezdetek is embert próbálóbbak, mint más szakmákban – egészen nyilvánvaló, hogy egy kórház, egy klinika beindítása jóval bonyolultabb dolog, mint valamely kereskedelmi vagy tanácsadó cégé. Mindenekelőtt persze ott vannak az egészségügyi csúcsszervek és szakhatóságok, amelyek igyekeznek kontrollt gyakorolni a szféra felett, s érvényt szerezni annak az előírásnak, hogy magánrendelő nem nyitható megfelelő orvosi szakképesítés nélkül.

Az egészségügyi privátszféra a maga sajátos módján persze már a rendszerváltás előtt is létezett: sok orvos – más foglalkozási csoportokhoz hasonlóan – a napi hivatalos munka után még maszekolt egy kicsit. A népjóléti tárcánál már precízebbek. A történet – Kereszty Éva helyettes államtitkár elbeszélése szerint – 1989-ben kezdődött, amikor megjelent az egészségügyi magánvállalkozások létrehozásáról és működéséről szóló rendelet. Annak a logikája még azon alapult, hogy létezik az “állami egészségügy”, s emellett a jogszabályalkotó megengedte (magán)vállalkozások létrehozását is. A rendelet két újdonsággal is szolgált. Kötelezően előírta a felelősségbiztosítást (akkor még csak a magánszolgáltatók számára), a vállalkozások engedélyezését pedig a Köjál, illetve utóbb az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) jogosultságává tette. Mindezt arra való hivatkozással, hogy a magánszektorban kevésbé tud érvényesülni az állami ellenőrzés, ráadásul nincs fegyelmi jogkörrel bíró felettes hatóság – hiszen az ott dolgozók nem közalkalmazottak. Így az állami intézményeknek csupán az utóbbi két-három évben, a minimális követelményrendszer, a működési engedélyezési jogszabály, végül az idén július elsejével hatályba lépő új egészségügyi törvény révén jutott, illetve jut majd ki hasonló mennyiség a hatósági szigorból.

Az említett rendelet egy másik szempontból viszont hihetetlenül megkönnyítette a vállalkozásalapítást. Speciálisan az “egyszemélyes” egészségügyi vállalkozók számára ugyanis nem volt kötelező a vállalkozói engedély kiváltása, ehelyett elegendő volt az érvényes ÁNTSZ-engedély. Más kérdés, hogy korrekt szabályozás híján gyakorlatilag az említett hatóságra bízták annak eldöntését is, hogy egy adott bejelentkező, kérvényező magánintézmény megfelel-e az egészségügyi normáknak.

A minimális követelményrendszernek amúgy az a szándékolt értelme, hogy – tekintetbe véve mindenkire egyformán érvényes voltát – egyfajta versenyhelyzetet indukáljon az egyes egészségügyi szolgáltatók között. Ezek szerint a feltételeket jobban, pontosabban teljesítő szolgáltató kapná meg a jogot arra, hogy a tb-vel szerződést köthessen. Tehát a történet lényege nem az, hogy állami vagy magántulajdonú-e egy adott szolgáltató, hanem az, hogy – a tb által – biztosított beteget lát-e el egy adott egészségügyi intézmény, avagy teljesen a fizetőképes keresletre, a páciensek bukszájára bízza magát.

Az új rendszer először – szándékoltan – a háziorvosi rendszerben kezdett működni. A fogorvoslásban szintén nagy számban dolgoznak magánvállalkozások. Emellett ott vannak azon ellátások (például az esztétikai sebészet), amelyek sohasem tartoztak a tb finanszírozása alá, így ezekhez természetszerűleg tisztán magánvállalkozói formában juthatnak csak hozzá az ügyfelek. Vannak továbbá olyan, tipikusan magánszolgáltatókra szabott egészségügyi tevékenységek is, mint egyes diagnosztikai eljárások, vagy a műveseellátás. Pontosan ezek voltak azok a területek, ahol hazánk jelentősen lemaradt a világtól. Volt tehát hová “befurakodniuk” a nagy magánbefektetőknek, akik, ha kellett, felhúzták a szükséges épületeket, kiépítették a rendszert, s most magánszolgáltatóként – ám a tb-vel szerződve – nyújtanak efféle ellátásokat.

Külön történet, hogy mely vállalkozás kerülhet a tb által finanszírozott intézmények válogatott csapatába. Ezt jórészt az 1996-os úgynevezett kapacitástörvény szabályozza. Ennek értelmében elméletileg egy adott területen működő összes szolgáltatónak és tulajdonosnak le kell ülnie egy asztalhoz, és meg kell állapodnia arról, hogy ki milyen szolgáltatást nyújt a biztosítottak számára. Aki részesül a tortából, az megkapja az adott ellátásra a tb-finanszírozást is, aki viszont nem, az csak tisztán magánszolgáltatóként tud működni. A tb-támogatás sokak álma, ám a megszerzéséhez szükséges körök megtétele sokak számára maga a vesszőfutás, ráadásul a siker még azután sem vehető biztosra.

A megkérdezett egészségügyi cégvezetők esetleírásai szerint a kérelmet előbb benyújtják a Népjóléti Minisztérium illetékes osztályára, ahol könnyen kiderülhet, hogy az adott évre már nincs szabad kvóta, így az új pályázó elkésett. Ilyenkor persze marad az állampolgári térítés. Ekkor is van azonban arra lehetőség, hogy az érintettnek ne kelljen közvetlenül megfizetnie az igénybe vett ellátást. Egy kiválasztott magánpénztárnál ugyanis kiegészítő egészségbiztosítási szerződést kell kötni, amelynek alapján a pénztár az efféle ellátásra is finanszírozási fedezetet nyújt.

A népjóléti tárca feladata a szakmai szabályok megalkotása, s a minisztérium “osztja le a lapokat” az ÁNTSZ-nek és a szakfelügyeletnek. Ezen jogával él is, így immáron tudható, hogy például kórháznak csak az az egészségügyi ellátóhely minősül, ahol legalább négy osztály működik, megvan az előírt számú ágy és vizesblokk, továbbá az egy betegre jutó minimum 6 négyzetméternyi terület.

Külön érdekesség, hogy az egészségügyben is léteznek előre megszabott “hatósági árak” (például a látleletkiadásnál, a véralkohol-vizsgálatnál, a vérvételnél), s ezektől a magánszolgáltatók sem térhetnek el. Nincs megkülönböztetés a más-más tulajdonban működő egészségügyi ellátók között sürgősségi esetben sem. Ha azonnali ellátást igényel a beteg, úgy senki sem lehet tekintettel arra, hogy az illetőnek van-e biztosítása. Elküldeni sem lehet az efféle pácienst, akit egyébként a maszek és az állami orvos egyforma joggal utalhat be egy adott egészségügyi intézménybe. A sürgősségi ellátás pedig térítésmentes: az ilyen beteggel az első “útjába kerülő” orvosnak foglalkoznia kell, s utólagos elszámolás sincs.

Az egészségügyi magánszféra bővülését az ágazaton belüli privatizáció is segítheti. Jelenleg kétfajta gyakorlat működik Magyarországon: az úgynevezett funkcionális privatizációnál csupán a szolgáltatás kerül magánkézbe, az infrastruktúra, a vagyon, az épület az állam kezén marad; ritkább esetben a vagyon is gazdát cserél.

Új “intézmény” a szabadfoglalkozású orvos is, aki nem alkalmazottként (s így közszolgálati dolgozóként) gyógyít az adott kórházban, hanem magánvállalkozóként, egy meghatározott szerződés keretében. Ennek főleg az olyan gyógyító szolgáltatásoknál lehet értelme, ahol az igénybevétel “szezonális”: ilyenek a kisebb sebészeti beavatkozások, de van olyan altatóorvos is, akinek csak hétfőn és csütörtökön jut munka. Orvos persze csak úgy lehet önmagában vállalkozó, ha van szakképesítése; ez bizonyos területeken 2 évet vesz igénybe, máshol akár 7 esztendőbe is telhet. A kiépülő magánorvosi rendszer tükrében azután alaposan át kell gondolni – és nyilván át is kell alakítani – az egész egészségügyi humánerőforrás-gazdálkodást, illetve a szakképzést. Ez egyszerű megfogalmazásban annyit jelenthet, hogy a költségek egy részét nagy valószínűséggel át fogják hárítani a leendő magánorvosokra.

A tb-vel kötendő szerződés tekintetében különbség van az egyes egészségügyi magánszolgáltatókat illetően. A funkcionális privatizáció által érintett kórházaknál továbbra is fennmarad a korábbi szerződés a kórház és a biztosító között. A különféle szolgáltatások bérlői ugyan külön-külön is fordulhatnának a tb-hez, ám ezt a népjóléti tárca illetékesei szakmai okokból igencsak aggályosnak tartanák. A befogadási probléma akkor jön el, amikor egy vadonatúj intézmény új kapacitásokkal lép az egészségügyi piacra. Ilyenkor a befogadáshoz a biztosító igenjét megelőzően még szükség van a népjóléti miniszter áldására is. A felügyelet ilyetén megerősítésére csupán részben szolgáltatott okot a közelmúlt ominózus befogadási botránya, a CM-klinika ügye. Legalább ilyen jelentős, hogy a szaktárca szerint helyi szinten sokszor hajlamosak a “perspektivikus torzításra” – arra, hogy túlértékeljék egy újonnan jelentkező (magán)intézmény fontosságát. A másik oldal viszont azt állítja: nem nagyon érződik, hogy a tárca valóban elvégzi a helyi hatásvizsgálatokat. Részben a kifogások kivédésére a minisztériumban most igyekeznek elkészíteni egy konzekvens befogadási szempontrendszert, amely egységes elbírálást tenne lehetővé. A szempontok között néha egészen magától értetődő témák is szerepelnek. Például ha tudjuk, hogy egy infarktusos beteg túlélési esélyei akkor a legnagyobbak, ha 40-60 percen belül megfelelő szakintézménybe kerül, úgy egy új kardiológiai részleg vagy osztály befogadásánál egyszerűen meg kell nézni, hogy az adott körzetben, elérhető közelségben működik-e már egy hasonló intézmény. Annál nagyobb gondok adódhatnak az úgynevezett előzetes befogadások körül; ilyenkor a tb előre vállalja, hogy a magánintézmény majdani létrejötte, felépülte után állja a finanszírozást. Könnyen lehetne mondani, hogy efféle kötelezettséget egyáltalán nem kellene vállalni. Ám a tárcánál látnivalóan különbséget tesznek egy önkormányzati és egy tisztán magánberuházással megvalósuló egészségügyi intézmény között, azzal az indoklással, hogy az előbbi az adófizetők pénzét bukja el, ha végül nem történik meg a befogadás.

Vannak azonban olyan szereplői is a magán-egészségügyi piacnak, akik szerint talán nem is kell annyira erőltetni a tb-támogatás megszerzését. Akadt olyan cégvezető, aki szerint ha valaki nyereségesen tud gazdálkodni a tb-finanszírozásból, akkor az vagy csal, vagy a finanszírozási kvóta megállapítója (illetve a törvényhozó) hibázott. Ezek szerint még a nullszaldó elérése is irreális kívánalom, hiszen törvény alapján a társadalombiztosító nem finanszírozza meg az értékcsökkenést. Mindez egybevág azzal a sokak által panaszolt jelenséggel, hogy az amortizációs kiadás a jelenlegi számviteli törvény szerint nem számolható el, ami a tulajdonosnak másfajta gonddal is járhat – a tőkemegtérülés nem kalkulálható, s ez bizonytalanságot okoz. Volt, aki egyenesen úgy fogalmazott: a magánvállalkozásba kezdő befektető a törvény szerint “köteles” veszteséget elszenvedni. Profit csak ott termelődhet – szól az érvelés -, ahol az egészségügyi vállalkozó tisztán a piacra hagyatkozik. Ez viszont rögtön két csoportra bontja a szolgáltatásokat. Hiszen míg például egy komputertomográfos (CT) vizsgálatot még megfizethet egy magánszemély (itt második vizsgálatról van szó, hiszen az elsőt a tb úgyis téríti), addig egy művesekezelést már kevés polgár tudna állni segítség nélkül.

Több tevékenység esetében (ilyen például az otthoni ápolás) csak az a meggyőződés késztetheti maradásra a piaci szereplőket, ha üzleti szempontból az adott terület jövőjét jelenlegi alulfinanszírozottsága mellett is reménytelinek látják. Márpedig egyesek szerint ez egyértelmű zsarolás, hiszen a vállalkozókat nagyobb teljesítményre kényszerítik, mint amennyit végül a piac (egyelőre még) meghatározó szereplője, a tb finanszírozni hajlandó. A várakozásokat tekintve viszont a piac – kockázati szempontból – egyáltalán nem homogén: vannak például olyan területek, mint például a már említett művesekezelés, ahol a rizikót sikerült minimalizálni, hiszen az állam, illetve a tb saját fejlesztési források híján kénytelen volt befogadni a magánszféra szolgáltatásait. Ennek megfelelően – kihasználva jó tárgyalópozícióikat – a magáncégek gyorsan birtokukba is vették ezt a szférát.

A honi egészségügy súlyos helyzetét a megkérdezettek egy része éppen azzal magyarázza, hogy a szféra kulcsszereplői, az orvosok túl fontosnak vélik a presztízs jellegű fejlesztéseket, ami az alapszolgáltatások leromlásához vezet. Részben erre válaszképpen az utóbbi időben megindult az elégedetlenek elvándorlása. Vannak, akik csak bizonyos lepusztult intézményeket hagynak el; vannak, akik az állami egészségügyi szférát; s vannak, akik – nívós ellátást keresve, s megfelelő pénzzel rendelkezve – az országot is elhagyják, hiszen itthon még nem találnak olyan privát (pláne nem állami-önkormányzati) intézményt, amely például hotelszolgáltatás színvonalú kórházi ápolást nyújtana. Ez azt is jelenti, hogy éleződik a verseny – s nem csupán belföldi, de globális viszonylatban is – egy talán még nem túl nagy létszámú, ám annál tehetősebb réteg egészségügyi-gyógyítási igényeinek kiszolgálásáért.

Nagy kérdés persze, miként alakul a jelenlegi monolit egészségpénztár szerepe. A megnyilatkozók elképzelhetőnek tartanák a jelenlegi biztosítási rendszer (és persze a szervezet) szétdarabolását (táppénzbiztosítás leválasztása, balesetbiztosítás kivétele, egy alapbiztosítási ellátási kör megállapítása, esetleg német mintára az otthonápolási biztosítás bevezetése), és persze a biztosítói részek privatizálását. Annál is inkább, mert még előttünk van a páciens lehetséges betegségi állapotait pontosan “leképező”, többlépcsős kórházi ápolószolgáltatások kiépítése. Ami persze nem várható el az állami szférától, s aminek a finanszírozása is nehezen képzelhető el a jelenlegi biztosítási keretek között. Hogy csak az utolsó lépcsőfokot idézzük: nincs például még krónikus intenzív ellátás, amikor egy beteget – a család kívánságára – évekig lélegeztetőgépen tartanak, s ami minőségileg más, mint a honi kórházakból (és a témába vágó szappanoperákból) ismerős akut intenzív ellátás.

Arra a kérdésre, hogy lehetséges-e a szolgáltatás-finanszírozás reformja révén megtakarítást elérni az állampolgárok számára, egyértelmű igen a válasz. Már amennyiben több megkérdezettel együtt feltételezzük, hogy a járulékbefizetésekből aránytalanul sokat visz el a nem direkt egészségügyi kiadás, ami a szakértők megfogalmazása szerint a szociális problémák hospitalizációjából származik. Ezt alátámaszthatja a havi átlagos egészségügyi járulékbefizetések összehasonlítása mondjuk a jobb módú amerikaiak havi kötelezettségeivel. E szerint a magyarok alig kevesebb mint kétharmadát fizetik be a tb kasszájába annak, mint amennyit a tengerentúli kontrollcsoport tagjai saját pénztárukba, ám az igénybe vett szolgáltatások különbsége korántsem ezen arány szerint alakul.

Ajánlott videó

Olvasói sztorik