Irányítottan

Kórházi készülődés. Fájó pontok.

 Öt éve működik Magyarországon az angolszász managed care rendszer adaptálásából született irányított betegellátási modellkísérlet (IBR), zömében sikeresen. Ez abból is látszik, hogy talán ez az egészségügyünk elmúlt másfél évtizedének egyetlen olyan részlete, amelyet pártállástól, világlátástól vagy az egészségügyi szférában elfoglalt pozíciótól függetlenül gyakorlatilag mindenki támogatott. A kísérlet résztvevői az általuk ellátott lakosság – az idén már 1,3 millió ember – után kapott fejkvótákból gazdálkodnak úgy, hogy ha a betegek ellátása kevesebbe kerül a rendelkezésre álló összegnél, akkor megtakarításuk keletkezik.

HATÉKONYAN. Takarékoskodni úgy tudtak az ellátók, hogy egyrészt egészségneveléssel, szűrővizsgálatokkal igyekeztek megőrizni lakosaik egészségét, másrészt – innen az „irányított” elnevezés – igyekeztek a lehető leghatékonyabban, az ellátórendszer lehető legalacsonyabb, ezért olcsóbb szintjén kezelni a pácienseket. Az IBR „lelke”, az ellátásszervező a modellkísérletben kivétel nélkül maga is más ellátókkal együttműködő egészségügyi szolgáltató volt. A rendszer adminisztratív úton nem korlátozta, hogy a betegek máshol részesüljenek ellátásban, a kezelésük költségei azonban ilyenkor is a modell kiadásait növelték: az ellátók tehát érdekeltek voltak abban, hogy lehetőség szerint igyekezzenek a rendszeren belül tartani a betegeket.

Az ideálisnak tűnő szisztéma persze számos buktatót is rejt magában, amelyek természetüknél fogva csak hosszabb időtávon éreztetik hatásukat: így elsősorban az alulkezelés és a nagyobb kockázatú betegek rendszerből való kiejtésének veszélyét. Mindezeket a problémákat az egészségügyi tárcának nemrégiben a nyilvánosság elé tárt, merész reformelképzelései még erőteljesebben vetik fel. A tervek, amelyeknek a központi eleme az IBR továbbfejlesztése, több ponton is szöges ellentétben állnak az eredeti modellkísérlet módszereivel és koncepciójával. Így például az eddigi, szigorúan nonprofit szereplők helyét nyereségérdekelt, ráadásul legalább milliárdos tőkével rendelkező társaságok vennék át. Emellett ezek a leendő ellátásszervezők kívülről érkeznének a rendszerbe, szemben az eddigiekkel, ahol valamilyen egészségügyi szolgáltató vállalta az ellátásszervezői feladatokat, maga is ellátóként.

Az eredeti reformtervek szerint az új rendszert 2005 januárjától országosan bevezették volna. Most úgy néz ki, mindez a jövő év nyarára tolódik ki. „Még ez is túl korai és túl gyors lenne” – mutat rá Sinkó Eszter egészségpolitikai kutató, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának (EMK) munkatársa. A modellkísérlet egyik legfőbb erénye ugyanis az volt, hogy a kiterjesztés visszafogott tempója miatt lehetőség nyílt a rendszer folyamatos ellenőrzésére. Erre pedig szükség van, mert önmagában még a legtökéletesebb szabályozás betartatása is kevés a betegjogok garantálásához.

Ha a teljes népesség egy csapásra az IBR-be kerülne, akkor Sinkó szerint semmi nem biztosítaná, hogy az ország összes lakosa a megfelelő szintű ellátást kapja. További gond, hogy a leendő ellátásszervezők adott területek ellátására pályázhatnának, az „el nem kelt” területek pedig maradnának a mostani rendszerben. Így viszont reális veszélyként merül fel az ország „kimazsolázása”. Előfordulhat, hogy azok a területek kerülnek be az IBR rendszerébe, ahol az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) az átlagosnál kisebb öszszeget fordít az egészségügy finanszírozására, amelyekben pedig az egészségügy számára drágábbak az emberek, azok maradnak az államiban, esetleg súlyos veszteségeket okozva az OEP pénzügyi alapjának.

Többek szerint aggodalomra ad okot az a mód, ahogy a tervek szerint az ellátás-szervezők a profitjukkal rendelkezhetnének. Eddig ugyanis a megtakarítások teljes összegét vissza kellett forgatni az egészségügybe – igaz, lehetőség nyílt arra, hogy fizetésemelésként vagy prémiumként jussanak hozzá a dolgozók, és az ellátásszervezői menedzsment is részesülhetett belőle. Az, hogy mostantól osztalékágon is elcsoroghat majd a pénz, Jobban Eszter, a veresegyházi Misszió Egészségügyi Központ Kht. ügyvezetője szerint is előre nem látható következményekhez vezethet. Hiszen profitorientáltság jegyében a pénzügyi megtérülés eddig ismeretlen üzleti érdeke is bekerül a rendszerbe, és a törvénytervezet jelenleg nem nyújt garanciát arra, hogy mindez ne menjen a betegellátás rovására, vagy ne következzen be a várakozási idők meghosszabbodása. A Missziónál (ahol 2003-ban a forrásokból mintegy 6 százalékos megtakarítást értek el) például a megspórolt öszszeg 30-40 százaléka a háziorvosokhoz, 20-30 százaléka a fekvőbeteg-ellátásba, 15 százaléka járóbeteg-ellátásba került, 25 százaléka pedig az ellátásszervezőnél maradt. A reformelképzelések szerint viszont ha a teljes rendelkezésre álló keret 5 százalékánál alacsonyabb a megtakarítás öszszege, annak csak valamivel több mint egyötödét kell a szolgáltatóknak juttatni (a szabályozás egyébként meglehetősen bonyolult).

Sinkó Eszter felhívja a figyelmet arra is, hogy az esetleges nyereségnek az egészségfejlesztésre fordítandó, meglehetősen nagy hányada is ellentmondásosan értékelhető. Ugyanis az „egészségfejlesztés” klasszikus gumikategória, ezért nagyon is alkalmas az el nem költött, de explicit nyereségként sem kiosztható társadalombiztosítási pénzek más, nem közvetlenül egészségügyi célokra való átcsoportosítására. Másrészt viszont ez tipikusan olyan cél, amire eddig nem véletlenül nem költött a tb: eleve is szűkösek a források, az egészségfejlesztésre pedig maguk az állampolgárok is áldoznak, például az egészségpénztárakba való befizetéseikkel.

HÁTRÁBB AZ AGARAKKAL. Egyelőre még a kormánypártok sem álltak egyöntetűen az eredeti reformtervek mellé. Kárpáti Zsuzsa, az MSZP-s parlamenti frakció egészségügyi munkacsoportjának elnöke szerint messzemenőkig támogatják ugyan a kormány szándékait az egészségügy radikális megreformálására, bizonyos pontokon azonban módosítani szeretnének a jelen javaslaton. Például az IBR kiterjesztésének tempóját illetően, azt ugyanis az ő véleményük szerint is lassítani kellene. Mézes Éva, az SZDSZ-frakció egészségpolitikusa kiábrándultabban nyilatkozik a reformtervezetről, mondván: igaz ugyan, hogy a tőke így szerepet kaphat az ellátásban, ám a járulékokból befolyó pénzek hatékonyabb felhasználását biztosítani tudó versenyhelyzet továbbra sem alakul ki.

Ráadásul semmi sem garantálja, hogy az egyesek által kárhoztatott, mások szerint pedig a megváltást hozó tőkeerős cégek sorban állnak majd a leendő pályázatoknál. Az eddigi ellátók nagy valószínűséggel nem tudják folytatni a működésüket, hiszen zömében egészségügyi szolgáltatók, és mint ilyenek eleve hátránnyal indulnak. De még ha ezt valahogy áthidalják, akkor is kétséges, hogy elő tudják-e teremteni azt az ellátás-szervezőnként átlagosan 1,5 milliárd forintos tőkeinjekciót (az éves várható összforgalom 5 százalékát), amivel az induláskor a hozzájuk tartozó szolgáltatókat fel kellene „tuningolniuk”.

Jobban Eszter ellátásszervezői tapasztalatai alapján más üzleti területeken jobbára ismeretlen bizonytalanságokkal kell majd szembenéznie a tőkét befektetni vágyóknak: az ellátásszervező bevételei például egy gyakorlatilag kalkulálhatatlan kvótarendszer alapján keletkeznek.

A lapunk által megkérdezett legtöbb bank és biztosító így várakozó álláspontra helyezkedik. Sipos József, az Allianz Hungária Biztosító Rt. kommunikációs igazgatója elmondta, készség mindenképpen van részükről arra, hogy beszálljanak az egészségügyi szolgáltatások piacára. Kérdés, a magyar társadalom képes-e az összetett érdekeltségi viszonyok között olyan bázist teremteni, amely biztosítja a stabil viszonyrendszerben való működést és az átlátható, mérhető piaci feltételeket.

A jelek szerint az elmúlt hetek parázs vitái kompromisszumra késztetik az egészségügyi reform kidolgozóit, legalábbis az eredetileg tervezett helyett jóval lassabban folyik majd csak a vonatkozó törvény előkészítése. Így várhatóan hosszabb és talán alaposabb társadalmi-szakmai vita után, az őszi ülésszakban kerülhet a parlament elé a jogszabálytervezet.