Keressen máshol, másik orvost!
– talán a zalaegerszegi kórház egyik fül-orr-gégészének ez a mondata adja vissza a legpontosabban azt a helyzetet, ami az egészségügyben a harmadik járványhullám nyomán kialakult. Az orvos egy operációra váró kisgyerek édesanyjának tanácsolta a keresést, miután egy hónapra nem tudott műtéti időpontot adni, és a későbbi időpontok is bizonytalanok voltak. Olvasónk így járt el, és 50 kilométerrel arrébb, a nagykanizsai kórházban talált egy másik fül-orr-gégészt, aki fogadta őt, sőt gyermekét műtétre is előjegyezte, mivel a fülében annyi savó gyülemlett fel, hogy ha azt nem szívták volna le minél előbb, tovább romlik az amúgy is már jelentősen károsodott hallása.
Az édesanya kálváriája abban a zalaegerszegi kórházban kezdődött, ahol június végén bérvita miatt egyszerre hét traumatológus mondott fel, aminek következtében működésképtelenné vált a traumatológia osztály. A súlyos helyzet bő egy hónappal később oldódott meg, de arról nem szólt az újraindulást bejelentő hivatalos kórházi közlemény, hogy a hét felmondott orvos helyére sikerült-e ugyanannyi szakembert találni, és ha igen, akkor azokban a kórházakban, ahonnan eljöttek Zalaegerszegre az orvosok, hogyan tudták pótolni a kiesőket.
Mint ahogy arról sem szólt semmilyen közlemény, hogy amúgy a zalaegerszegi kórházban más ellátás is akadozik. Egy helyi civil, Föőr Gábor – aki a traumatológusok távozásának hírét is robbantotta a Facebookon júniusban – sorra kapta a panaszokat a betegektől arról, hogy több osztályon és rendelésen is akadozik az ellátás. Kapott információt például arról, hogy a gyerekszemészeten májusban kértek időpontot, de csak októberre kaptak. Volt, aki augusztusra nem tudott időpontot kérni vérvizsgálatra; bőrgyógyászatra és gasztroenterológiai ellátásra is hónapokat kell várni. Akadt, aki azzal jelentkezett: a 6 hónapos kisfiának nem tudott hasi ultrahangra időpontot kérni.
Ez a helyzet a beszámolók alapján nem csak Zalagerszegre jellemző. A tatabányai kórház augusztus elején a sürgősségi osztályra keresett orvosokat (osztályvezetőt, szakorvosi és szakszemélyzetet is), és Hadházy Ákos azt is megszellőztette, hogy gyakorlatilag a szülészet sem működött egy ideig, és a szülő nőket Fehérvárra és Győrbe vitték, ám a kórház megkeresésünkre akkor azt válaszolta, hogy a Szent Borbála Kórházban zavartalanul biztosított a térség lakosságának akut szülészeti ellátása. Az intézmény egyik szakorvos munkatársának betegsége miatt – az ellátás folyamatos biztosítása érdekében – szükségessé vált a beosztások átszervezése.
Pontosan ilyen az összecsuklás
Évek óta hangoztatják szakemberek, a rendszert összetartó orvosok, szakdolgozók, és a működésre rálátó, nevük elhallgatását kérő források, hogy bár a hivatalos közlemények nem erről szólnak, az egészségügy az összeomlás szélére került. De valójában soha nem volt annyira összecsuklás közelében, mint most, a harmadik hullám lecsengése és az új törvény márciusi hatályba lépése után. Sőt, az általunk megkérdezett szakemberek immár egyöntetűen állítják, hogy az ellátás az ideális működéshez mérve egyszerűen összeomlott.
Ugyanakkor beszélgetéseinkből kiderült, hogy a kórházakban dolgozók pontosan mit is értenek összeomláson. Összefoglalva:
Azaz az összeomlás a gyakorlatban valójában azt jelenti, hogy a mentő a balesetet szenvedett beteget traumatológia híján nem a zalaegerszegi kórházba tudja vinni, hanem egy több tíz kilométerrel és 30-40, vagy akár 60 perccel távolabbi intézménybe. Vagy hogy egy édesanya gyermeke csak 50 kilométerrel arrébb kap időben ellátást. Mindezek a lokális összeomlások a betegek gyógyulásának, a leggyorsabb ellátásának esélyeit rontják, növelve az egészségkárosodás, legrosszabb esetben pedig az elhalálozás rizikóját.
A budapesti ellátás is lokális összeomlások mentén szerveződik – már ha szervezőelvnek lehet nevezni azt, amikor kórházak egyes ellátásai szűnnek meg ideiglenesen. Persze ezekről sem hivatalos úton értesülünk, hanem például Kunetz Zsombor Facebook-oldaláról. Az egészségügyi szakértőhöz rendszeresen jutnak el olyan belső információk és levelezések, amelyek máshogy nem kerülnének ki. Így kerülhetett nyilvánosságra az Uzsoki Utcai Kórház sürgősségijének – utóbb kiderült, csak néhány napos – leállása, vagy éppen az átalakítás miatt júniusban bezáró Honvédkórház sürgősségijének ügye. Kunetz Zsombor Facebookját pörgetve kiderül az is, hogy augusztusban a Merényi, azaz a Délpesti-Centrum Kórház traumatológiai ellátása a III-as szintről szintén átalakítás miatt I-es progresszívitásra esett vissza, ami így a teljes körű betegellátásból a kevésbé bonyolult végtag-ellátásra szorítkozik. Ennek következtében azonban a Baleseti Intézet akkora terhelést kapott, hogy augusztus 23-ig leállították az elektív műtéteket. Az erről szóló bejegyzés elé Kunetz Zsombor azt írta:
Pontosan ezt nevezik összeomlásnak.
Miért most és miért így omlik össze?
Azt nem tudni, valójában hány kórház melyik osztályának ellátása áll leállás, megszűnés előtt, mert ezekről a hivatalos, erősen központosított kommunikáció nem számol be. Csak sejteni lehet háttérbeszélgetésekből, innen-onnan felbukkanó, meg nem erősített információfoszlányokból, hogy a járvány alatt megtépázott egészségügyi rendszer nem volt képes teljesen újraindulni, sok helyen jelentősen akadozik, vagy éppen összeomlott az ellátás.
Ennek három fő oka van:
- Már a koronavírus-járvány előtt is rosszul működött a rendszer, amire rázuhant a pandémia.
- A járvány gyakorlatilag lenullázta a nem Coviddal kapcsolatos ellátást, innen kellett (volna) újraindulnia.
- A járvány legdurvább hullámának közepén életbe lépett az egészségügyben dolgozók új jogállási szerződése, amelyet egy olyan sokat vitatott törvény szabályoz, ami jelentősen megemelte az orvosi alapbért és kivezette a hálapénzt. Ez a két mozzanat pedig alapvető hatással van az ellátásra, nem csak pozitív értelemben.
A magyarországi egészségügy egy roppant bonyolult, több százezer ember folyamatos munkájából összeálló komplex rendszer. A rendszer egymáshoz kapcsolódó kisebb -nagyobb elemekből áll, és mindnyájan úgy hisszük, hogy a feladatok és ezek a kapcsolatok szervezettek, átgondoltak és felügyeltek – kezdte a helyzet értékelését egy neve elhallgatását kérő, az egészségügy belső működésére évtizedek óta rálátó szakértő-forrásunk, aki szerint a hazai egészségügyi közgazdászok csaknem húsz éve, számos kormányzati cikluson átívelve folyamatosan azt a nézetet vallják és építik be a köztudatba, hogy a hazai egészségügyi rendszer működési alapjai kiforrottak, igazságosak és modernek.
Ezért az egészségügyi rendszert csupán mint aktuális pénzügyi és intézmény-rendszert kell vizsgálni, és csak magát az intézmény-rendszert kell újra és újra optimalizálni, azaz „költséghatékonnyá” tenni. Ezen jelenleg domináns egészségügyi közgazdasági értelmezésben a rendszer összeomlása egyszerűen elképzelhetetlen, hiszen a kiemelt jelentőségű egészségügyi feladatok célszerű koncentrálással, illetve hatékonyság-növeléssel bármilyen helyzetben teljesíthetőek.
Az egészségügyi rendszer lényege valójában egy láthatatlan kapcsolati háló. A beteg dolga az, hogy birtokában legyen a saját magára vonatkozó alapvető, hiteles egészségügyi információknak , és tudja azt, hogy mikor kell tanácsért, segítségért orvoshoz fordulni. Az első orvos (jellemzően háziorvosa) feladata vagy a beteg ellátása, vagy pedig a láthatatlan kapcsolati háló segítségével a beteg megfelelő helyre történő irányításának a megindítása.
Ugyanakkor, ha a magyar egészségügyi rendszerben napjainkban a beteget vesszük kiindulópontnak, a beteg lakóhelyétől függően teljesen más végrehajtási utak vannak, jó néhány helyen a kapcsolati háló már eleve rövidebb és gyengébb, mint más zónákban, és így az összeomlás is teljesen mást jelent az ország különböző pontjain.
Alapvető, de alig hangoztatott tény, hogy a hazai egészségügyi ellátásszervezés az elmúlt évtizedben jó néhány megyében feladta azt az elvet, hogy egy megyén belül egy beteg minden gyakran felmerülő problémája kezelhető legyen. Ennek okán előfordulhat, hogy egy beteg elindul otthonról, eljut a saját megyéjének központi kórházáig, de ott nem tud megállni, mert nincsen meg az az ellátás, amire szüksége lenne. Így vagy továbbindul más ellátási központok, például a kiemelt Budapest, Pécs, Szeged, Debrecen felé, ahol „vendégként” általában el is látják, vagy megelégszik azzal az ellátással, amire helyben lehetőség van.
Vagyis egyáltalán nem ritka, hogy egy beteg más megyében kap egészségügyi ellátást, mint ahol él. Ez még önmagában nem is volna akkora baj, ha ezeket a megyék közötti, előre eltervezett szakmai kapcsolatokat, betegutakat valójában is kialakították volna, segítve a betegeket abban, hogy átláthassák, és végig is járhassák saját betegútjaikat.
A valóság azonban nem ez, és az okok még a társadalombiztosítás bevezetésének az időszakához nyúlnak vissza. A társadalombiztosítási rendszer előtt a hazai kórházi rendszert döntő mértékben saját költségvetésükből az önkormányzatok tartották fent. Természetesen voltak jobban és rosszabbul működő kórházak, de egy elv közös volt: mindenki felelt a saját ellátási területéért és tartotta a kapcsolatot a legközelebbi nagyobb intézménnyel, állami kórházzal.
A tb-rendszer bevezetésével azonban a társadalombiztosító eldönthette, hogy bizonyos szolgáltatásokat hol érdemes végrehajtani, magyarán egyes kórházak szolgáltatásait megvásárolta, míg másokéit nem. Ugyanakkor az évtizedekig leírt formában nem létező területi ellátási kötelezettséget is írásban rögzítették, majd bevezették, meghatározva immár, hogy a kijelölt ellátási területről érkező beteget a kórház akkor is köteles ellátni, ha az intézménynek nincs rá pénze vagy kapacitása. Nem kijelölt ellátási területről pedig akkor fogadható beteg, ha ezeknek a betegeknek az ellátása nem veszélyezteti a területi ellátási feladatokat.
A jogállási törvény kódolta az újabb bajokat
És van még egy fricska a rendszerben: a betegellátási események nem egyenlő, értékarányos – valós költségarányos NEAK-finanszírozást kapnak, vagyis vannak olyan ellátások, amelyekkel a kórházak többet tudnak keresni, és vannak, amelyekkel kevesebbet. Nem meglepő, hogy ez utóbbit építik le, és minden lehetőség szerint az úgynevezett nyereséges ellátásokra rendezkednek be. Viszont a betegeknek olyan ellátásra is szükségük van, melyeken veszteséget termel az ellátásra kijelölt kórház. De az is könnyen belátható, hogy nem a veszteséges egészségügyi tevékenységek körére épül a megyén túli ellátások rendszere.
Az egészségügy hazai rendszerének belső feladatmegosztása mára teljesen devalválódtak. És erre jött a koronavírus-járvány, ami felbontotta és felrobbantotta az évtizedek alatt kialakult és a rendszerbe bevésődött működést. Súlyosbította az amúgy is kritikus helyzetet a márciusban hatályba lépett jogállási törvény, amely megtiltotta a hálapénzt, illetve az orvosok képesítésétől és teljesítményétől függetlenül egyendíjazást rendelt el.
És mivel a hálapénzt mint teljesítményösztönző hivatalosan kiiktatták a rendszerből, az orvosok egy része már nem érdekelt abban, hogy úgy folytassa a gyógyítást, ahogy eddig tette hosszú éveken át.
Paradox módon hálapénz nélkül a területi ellátások elakadására kidolgozott klasszikus rendszermegoldások sem működnek jól. Ilyen esetben jellemzően más, környező kórházak veszik át az adott ellátást nyújtani képtelen kórház adott feladatait (a zalaegerszegi traumatológia leállásakor például Nagykanizsát, Szombathelyt és Kaposvárt jelölték ki a traumás betegek ellátására), csakhogy egy intézményben sincs meg az ehhez szükséges 15-20 százalékos rendszertartalék, vagy az orvosok motiválásának a lehetősége a túlmunkára.
A várólista-problematika
Az ellátás összeomlása nemcsak azt jelenti, hogy bezárnak osztályok és a betegeket máshova szállítja a mentő, hanem azt is, hogy a műtétre hónapokra előre nincs időpont. Ez sem új jelenség, ám a járvány alatt leállt ellátás miatt – érthető és logikus módon – tovább duzzadtak a listák.
A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő augusztus elejei adatai szerint a szürkehályog-műtétre összesen 13 436-an várakoznak átlagosan 221 napot. A dél-alföldi térségben térdprotézisműtétre átlagosan 205 napot kell várni, míg aki az országi nyugati vidékén él, annak akár 813 napba is beletelhet, amíg megműtik a térdét. Csípőprotézis-műtétre 6664-en várnak, nyitott szívműtétre pedig majdnem egy év (329 nap) a várakozási idő.
Ahhoz, hogy értsük a problémát, tisztázni kell, pontosan mit jelent a várólista.
A várólista tulajdonképpen néhány kiemelt egészségügyi beavatkozás, műtét, melyek esetében a NEAK jogelődje, az Orszásos Egészségpénztár határozta meg, hogy miből mennyi szükséges. Ennek a finanszírozási kereteit engedte rá a rendszerre, és ami e fölött volt, azt nem fizette ki. Ezek, a finanszírozáson felül eső ellátások kerültek várólistára. Ám ez a klasszikus, hosszú évek óta működtetett várólista gondozatlan adatállományból tevődik össze, és a lista egy része nem valós ellátandó beteget jelent, hanem annak intézményi jelzése a NEAK felé, hogy több pénz kellene arra az adott ellátásra, aminél már nagyon hosszúra nyúlt a várólista – magyarázza a szakértő.
A járvány alatt egyértelmű és szükségszerű volt, hogy a várólisták felduzzadnak, mert sok műtétet eleve, valós okokból nem volt lehetőség elvégezni. A szakértő szerint a várakozás-várakoztatás probléma valójában jóval összetettebb és kegyetlenebb lett, mint maga a várólistás beavatkozások kérdése: olyan orvosi konzultációra, amelyre a járvány előtt három héten belül esély volt, most lehet, hogy három hónapon belül sincs esély. Így aki soklépcsős betegség (például daganatos megbetegedés) miatt lépne be az ellátási rendszerbe, annak jelentősen romolhat az esélye a gyógyuláshoz való hozzáférésre, hiszen a tényleges kezelés megkezdése előtt szükséges soklépcsős ellátás bőven az optimális időn túra hosszabbodhat.
Emberhiány, de nem tudni, pontosan mekkora
Minden bajt tetéz az unásig ismételt probléma: emberhiánnyal küzd az egészségügy. A krízis a március elején a hálapénz kivezetését és az orvosok alapbérének jelentős megemelését is magában foglaló, ám az egészségügyi dolgozók számára több meglepetést is tartalmazó jogállási törvény hatályba lépésekor csúcsosodott ki, amikor több száz orvos nem írta alá új munkaszerződését. Az Emberi Erőforrások Minisztériuma szerint a probléma megoldott, legalábbis erre enged következtetni Kásler Miklós július közepi nyilatkozatából, amikor azt mondta: ezrével jönnek vissza az egészségügybe a dolgozók. Hogy mire alapozta ezt az állítását az egészségügyért felelős miniszter, nem tudni, mindenesetre a Magyar Orvosi Kamara egy minapi sajtórendezvényen elismerte: hozzájuk nem érkeznek adatok, ők is csak a médiából vagy Kásler Miklós videóiból értesülnek részletekről, állításokról. Pontos adat híján csak annyit tudnak, hogy érzékelhető elvándorlás az orvosok körében, ám nem külső, hanem belső:
Nemcsak az orvoshiány sújtja az ellátást, hanem a jelentős béremelésből kimaradó szakdolgozók is fogyatkoznak. Hivatalos számok itt sincsenek, de a július végi tüntetésükön elhangzott: már 2019-ben 5250 ápoló hiányzott a rendszerből, a márciusban a szolgálati jogviszonyt alá nem írókkal és az azóta távozókkal együtt szerintük jelenleg 8-10 ezer ápoló hiányzik a betegellátásból.
Minden rendben
Az ellátásról tehát nem drámai jelenetek, hanem egy-egy kisebb epizód mond sokat. Ahogy egy forrásunk érzékelteti:
Venezuelában is van működő egészségügy, de a venezuelaiak nem mondják azt, hogy kifogástalan az ellátás, és azt sem hangoztatják, hogy minden polgár számára egyforma ellátást biztosítanak. Ez óriási különbség a magyar döntéshozók kommunikációjához képest, akik újra és újra az eredményeket és a győzelmeket hangsúlyozzák, a problémákat pedig nem rendszerszintűeknek, hanem helyi anomáliáknak állítják be.
A végpontot pedig nem bezárt kórházi ajtók, hanem a kétes színvonalú ellátás jelenti. Mint forrásunk rögzíti:
Az egészségügyünk mára eljutott odáig, hogy nem garantálható, hogy a rendszer minden pontján ugyanazt a problémát azonos módon, azonos hatásfokkal és azonos szándékkal kezeljék.
