Nem árt jó előre tisztázni: az egészségügyi szolgáltatók privatizációja alapvetően más szempontok alapján történik, mint ahogy azt a versenyszféránál megszokhattuk. Kereszty Éva, a Népjóléti Minisztérium helyettes államtitkára szerint nem is az az érdekes, hogy milyen tulajdonban vannak az egészségügyi intézmények – amúgy már jelenleg is vegyes tulajdonban, ami persze ma még csak annyit jelent, hogy zömmel az önkormányzatok tartják fenn őket -; sokkal fontosabb, hogy profitorientált vagy nonprofit ellátórendszert kívánunk-e megvalósítani. Ebből a szempontból érdekesek lehetnek a nemzetközi tapasztalatok. Kornai János is rámutatott, hogy az amerikai – amúgy teljes mértékben privát – egészségügyi intézményrendszeren belül miként szorultak vissza a profitorientált ellátók, miközben a nonprofit szféra az utóbbi húsz évben valósággal meghódította a tengerentúli egészségügyet. Kereszty Éva értelmezésében ez annak a következménye, hogy e szférát hosszabb távon nem lehet profitorientált alapon működtetni, mert mögötte ekkor mintegy “szétesik” az ellátórendszer. Mi több, ez esetben nem lehet megtartani az államháztartási egyensúlyt, pedig az az ilyen irányú reform egyik fő célja lehetne.
Az okok a szféra sajátos működési logikájára vezethetők vissza. Számos ellátást és szolgáltatást – például a baleseti sebészetet, a fertőző ellátást, a tüdőbeteg-gondozást, az alkoholgondozást vagy a krónikus pszichiátriát – annak ellenére is fenn kell tartani, hogy azok mindenképpen veszteségesek. Sőt, ezen ellátásokon nem is spórolhatunk a megszokott módon (lásd ágyszámleépítés), hiszen itt szemben mondjuk a szülészeti vagy a gyerekellátásokkal – szinte egyáltalán nem kalkulálható a jövőbeli igénybevevők száma. Éppen ezért hosszú távon ki kell találni, hogy milyen finanszírozási szereposztás mellett üzemeltethető minden értelemben a leghatékonyabban az intézményrendszer. Magyarországon az okozza a fő gondot, hogy elméletileg 3,5 millió járulékfizető tart el 6,5 millió olyan polgárt, akik semmilyen formában nem járulnak hozzá az ellátórendszer működéséhez, de igénybe veszik a szolgáltatásokat. Mi több, elsősorban ők – jelesül a gyerekek és az idősek – használják a rendszert. Ám éppen ezen szolgáltatások és igénybevevők esetében kemény a költségkorlát: szigorú határa van annak, hogy a finanszírozásból mennyi hárítható e körre, illetve a társadalomra. A szolgáltatások megdrágulása ugyanis az ellátás romlásához vezet, ami paradox módon hosszú távon növeli a rendszer költségeit, hiszen azok, akik nem kapják meg a folyamatos, “karbantartó” jellegű ellátásokat, később igen hosszú és igen drága ellátásra szorulnak majd. Nálunk hiányoznak azok a hosszú távú számítások, amelyek segítségével modellezhetők lennének az egyes privatizációs stratégiai variánsok. A magánosítást amúgy számos már ismert probléma is nehezíti: például a honi egészségügyön belül egyáltalán nincs megoldva az amortizáció. A tulajdonosok nem igazán igyekeznek finanszírozni az értékcsökkenést, az e célt szolgáló címzett és céltámogatások elnyerése pedig esetleges. Gondot jelent az is – példaként tekintve egy vidéki kórházat -, hogy a számlát csak a tulajdonos önkormányzat állja, míg a vonzáskörzetébe tartozó települések egy fillérrel sem járulnak hozzá az intézmény fenntartásához. Habár a törvény lehetőséget ad rá, az önkormányzatok mégsem hajlanak arra, hogy társulásban üzemeltessék ezen gyógyító intézményeket. Ráadásul az amortizációs kiadás a jelenlegi számviteli törvény szerint nem számolható el, ami egy leendő magántulajdonosnak is gondot okozhat: például azért, mert így a tőkemegtérülés nem kalkulálható, s ez elbizonytalaníthatja a befektetőt.
A probléma törvényi rendezése azért is nehéz, mivel azon önkormányzatok, amelyek megkapták a gyógyító intézményeket, máig nem váltak valódi tulajdonossá: ezeket az illetékes minisztérium szakmailag továbbra is irányítja, a biztosító pedig finanszírozza. Az önkormányzatokat pedig sem anyagi, sem egyéb felelősség nem terheli az adott intézmény működéséért.
Talán meglepő, de már most sincs semmilyen törvényi akadály az egészségügyi privatizáció előtt, sőt, az “alsó”, háziorvosi szinten már zömmel be is fejeződött ez a folyamat. Ennek sajátos vonása, hogy az önkormányzatok egészségügyi ellátási kötelezettsége miatt úgynevezett funkcionális privatizáció zajlott le, azaz egy orvosvállalkozó működteti a települési tulajdonban lévő infrastruktúrát. Azt is mondhatnánk, az orvos “gebinben” viszi a rendelőt. Az amortizáció finanszírozása ilyenkor továbbra is az önkormányzat feladata, miközben a vállalkozó orvos érdekeltté válik a hatékony üzemeltetésben. Más kérdés, hogy sok orvos csupán azért választotta a vállalkozói pályát, mivel így adó- és járulékfizetési szempontból kedvezőbb helyzetbe került. Márpedig a népjóléti tárca illetékesei egyáltalán nem szeretnék, ha éppen e szempont vezérelné a privatizációt, s ezáltal háttérbe szorulnának a szigorúan egészségügyi hatékonysági szempontok. További dilemma, hogy a nagyobb szolgáltatók – például a kórházak – leendő eladásakor megtűrjék-e az adott intézmény kimazsolázását, azaz a jól jövedelmező, jól finanszírozott, kalkulálható működtetésű osztályok, ellátások leválasztását. Márpedig erre már akadnak példák: egyik helyen a labort, máshol a röntgent privatizálták, sőt akad olyan kórház, ahol már az ügyeletet is “maszek” alapon oldják meg. Mindez sok fejfájást okoz a szakmai irányítok számára, hiszen az ilyen, kissé extrém esetekben már megkérdőjeleződik a magánosítás értelme. Ilyenkor az is gond lehet, hogy az ellátási szerződésekben gondosan ki kell térni azokra a pontokra, amelyek amúgy a kórházi alkalmazottak számára evidens kötelezettségeket tartalmaznak. Ez azért is problematikus, mert a kórházak továbbra is gyógyító üzemek, s a vezetés is sokkal inkább a gyógyítás irányításában, mintsem az intézmény menedzselésében kompetens. Éppen ezért a népjóléti tárca szakértői munkacsoportja már februárban elkészített egy összefoglalót, amely a szempontok szisztematikus felállításával megkönnyítheti azok dolgát, akik egészségügyi vállalkozást szeretnének létrehozni, illetve belekezdenének egyes szolgáltatók privatizációjába.
Akadnak persze jó példák is; ezek a sikertörténetek bizonyítják, hogy megfelelően nagy betegforgalom mellett, egy kellően sokoldalú intézményt még a hatályos tb-finanszírozás mellett is lehet eredményesen működtetni magánalapon. Ezeken helyeken egyébként maguk az ott dolgozó orvosok álltak össze, s társasági formában privatizálták az ellátásokat. Van azonban gond is a magánosítás eme fajtájával: ezáltal ugyanis nem jön be jelentős külső tőke az egészségügyi intézményekbe, hiszen azokat nem kell megvennie az orvosoknak, miként a felszerelést sem, sőt költeniük sem kell rá – ez utóbbi továbbra is a fenntartó feladata.
A zömmel privatizált háziorvosi ellátásban ma az jelent gondot, hogy akik a hálózat kiépülésekor bekerültek a rendszerbe, azok legalábbis ez idáig – gyakorlatilag “bebetonozhatták” magukat háziorvosi pozíciójukba. Az újonnan érkezettek, a friss diplomások bekerülését az is akadályozta, hogy egészen tavalyig a “régi” orvos megtarthatta magának a korábban összegyűjtött kártyákat. S mivel esetükben kötelező nyugdíjkorhatár nem létezik, a fiatalabbak sokszor egyszerűen képtelenek összegyűjteni a biztonságos tb-finanszírozáshoz szükséges kártyaszámot. Ilyen körülmények között persze egyáltalán nem érvényesülhet az önkormányzat szerződéskötési szabadsága, s eltűnni látszanak azon szempontok, amelyek valaha alátámasztották a háziorvosi rendszer kiépítését.
A további egészségügyi privatizációt nehezítheti az is, hogy a kórházak mintegy 10 százaléka igen komoly adósságot halmozott fel. Ilyenkor felvetődnek a szokásos kérdések: érdemes-e “kistafírozni” az adott intézményt és utána értékesíteni, holott a rendbetétel után az addigi tulajdonosi viszonyok között is eredményesen működhetne.
A privatizációs probléma bonyolultságát jelzi, hogy éppen e szférában ütközik az egészségügy és az intézményrendszer érdeke: az előbbi akkor működik sikeresen, ha minél kevesebb a beteg, az utóbbi működését viszont pontosan a betegszám méri. Éppen ezért a privatizáció során ügyelni kell arra, hogy lehetőség szerint kiszűrjék a szisztémából a párhuzamos ellátásokat. S végül még egy nagyon fontos szempont: a gyógyító üzemeknek az átvétel közben is zavartalanul kell működniük.
