Egy idei szakdolgozóm online kérdőíves módszerrel kérdezte az anyákat a szülésükről, és a közel 800 válaszoló mindössze 2,6 százalékáról derült ki, hogy ténylegesen beavatkozásmentesen szült. Mondhatjuk, hogy nem reprezentatív a mintavétel, és ez igaz is, de így is van több száz válaszoló, akik ezt az eredményt hozták. Egészen elképesztő és elkeserítő, hogy itt tartunk, mert ennek az aránynak fordítva kéne lennie. Ideális esetben a szülések 85–90 százaléka lehetne beavatkozásmentes, és csupán 10–15 százaléka olyan, amelyeknél szükséges valamifajta beavatkozás. Már régen fordított trendeket kellene látnunk a beavatkozásokban, különösen a császármetszési arányban, de még csak nem is stagnálnak, hanem konkrétan rossz irányba mozdulnak évről évre ezek az adatok.
A természetes szülés kísérésének tudását nemzeti kincsként kéne kezelnünk
Kevés olyan szülésznő és még kevesebb szülészorvos dolgozik ma Magyarországon, akik ténylegesen tudnak bánni a normális szülés körülményeivel. Kevés szakember kíséri, és nem pedig vezeti a szülést. Kevesen vannak, akik igazodni tudnak a különböző testhelyzetekhez, akik nem csak háton fekvő helyzetben tudják kísérni a szülést, akiknek van türelmük, tudnak várni, rászánják az idejüket, és nem az a szempont vezérli őket, hogy minél hamarabb essenek túl a folyamaton. Akiket nem a félelem dominál, hanem a helyzetnek a szépségét, a folyamatnak a pozitív energiáit is meg tudják élni.
Ezeket a készségeket és ezeknek a szakembereknek a tudását nemzeti kincsként kéne kezelnünk. De nem erre látjuk a példákat, hanem legtöbbször az ellenkezőjére. Ha nem alakul ki minél hamarabb és minél szélesebb körben utánpótlás a természetes szülés ismerői körében, akkor ezek a szakemberek előbb-utóbb eltűnnek a rendszerből.
Gyors és hatékony cselekvésre van szükség. Minden egyes gyerekkel, aki nem úgy születik, vagy anyánál, aki nem úgy szül, ahogyan kéne, komoly veszteségeink vannak. Ezt a trendet egyedül szemléletváltással lehet megváltoztatni, noha ez a legnehezebb. Kedvesnek lenni, emberségesnek, türelmesnek, empatikusnak – ezeket nem lehet parancsszóra megtenni. Mechanikus mozdulatokat még meg lehet tanulni vagy tanítani, de azt a fajta tónust, azt a fajta emberi hozzáállást, ami a szülészetben kulcskérdés, nagyon nehéz előírásra vagy utasításra előszedni valakiből.
Előttünk áll a feladat: hogyan lehet országos szinten szemléletet formálni, illetve miként lehet azt megértetni, hogy amiben a legtöbb szülészet jelenleg működik, nem családbarát. A „közvetlen eredmények” szintjén sikeres ugyan a rendszer, mert nem halnak meg a gyermekek és az anyák annyian, mint korábban, és talán kevesebb a testi szövődmény is. Ám a szülés nem hozza azokat az élményeket, azt a minőséget, ami életbevágóan fontos lenne.
Fogantatás – születés
Nagyjából ott tartunk, mintha minden gyermek csak asszisztált reprodukcióval foganna, és erről azt gondolnánk, hogy ez így rendben van, ez a norma. Akad még néhány ember, akik emlékeznek arra, hogy létezik a természetes szexualitás is, és az egészen más tónusú, egészen más élményt ad, mint az asszisztált reprodukció. Sőt, valójában az a norma. Bár túlzásnak tűnik, de nem az: jelenleg érvelni kell amellett, hogy a fogantatásnak és a szülésnek van egy olyan hangulati, energetikai, élménybeli, affektív velejárója, ami kulcseleme a folyamatnak, és ha ez rendben van, akkor a testi oldal is abszolút rendben működik az esetek messze túlnyomó többségében. Ez a szülészetben annyira alapvető váltás, mintha ott kellene kezdenünk, hogy el kell mesélni a most képződőknek vagy esetleg a továbbképződőknek, hogy létezik még szexualitás, és ne csak az asszisztált reprodukcióban gondolkodjunk.
Ugyanezt átültetve a szülés folyamatára: létezik olyan, hogy egy anya örömmel szül, a teste tudja a dolgát, a kisbaba tudja a dolgát, az esetek túlnyomó többségében „mindössze” ezt kellene tudni támogatni. Ez az, ami nagyon hiányzik, mert természetes, beavatkozásmentes szüléssel a legtöbb szülészeti dolgozó nem is találkozik. Szó szerint egész életében nem látott egy olyan szülést (lásd a 2,6 százalékos adatot), ahol békesség lenne, ahol semmilyen beavatkozás nem történik, hanem szépen megszületik a kisbaba. Mitől lenne a szakembernek biztonságérzete egy olyan szülést kísérve, amelyben minden magától történik, hiszen ő olyat még sose látott. A tapasztalat teljes hiányától nehéz eljutni ahhoz, hogy valaki egy efféle helyzetben komfortosan érezze magát felelős szakemberként. Sok-sok háborítatlan szülést kellene megtapasztalniuk a szülészeten dolgozóknak úgy, hogy ott van mellettük egy értő kolléga, aki bevezeti őket a természetes szülés világába.
Ehhez az is kell, hogy a szakember érdekelt legyen a saját szemléletének formálásában, mert ez rettentő nagy kihívás. Az emberek általában kevéssé szeretnek változtatni a szemléleti dolgokban. Az érdekeltté tevés tehát kulcskérdés. Egy dél-európai országban kivették az epidurális érzéstelenítést a TB-támogatott lehetőségek közül, ezáltal hirtelen megnőtt az igény a nem farmakológiai fájdalomcsillapítási módszerekre – felértékelődött
- a szabad mozgás,
- a vízben vajúdás,
- az aromák,
- a masszázs,
- a társas támasz szerepe.
Néhány jól eltalált intézkedés itthon is segítene azon, hogy dinamikusabbá váljon a szemléletformálódás. Az érdekeltség tehát fakadhat a szabályozás változásaiból is, ha már „belülről”, magától nem megy.
Egyben kéne látni a szülés élményének hosszútávú hatásait
A hazai szülészet rákfenéje, hogy a szülészorvosok saját magukon kívül senkit nem látnak kompetensnek a szülés kérdéseiben, pedig ez nagyon idejétmúlt hozzáállás. A szülészet interdiszciplináris terület, és nem csak attól a pillanattól kezdve, hogy az újszülött tüdejébe levegő kerül, és a pici a szülészorvos helyett máris a neonatológus (csecsemőgyógyász) „fennhatósága” alá tartozik. Az anyának a saját és a magzata teste felett is önrendelkezési joga van az egészségügyi törvény szerint, de ezt aligha tudja érvényesíteni, a magzat érdekképviseletét a gyakorlatban a legtöbbször ugyanis a szülészorvos „látja el”. Az orvosok hegemóniája helyett a szülészet irányelveinek és gyakorlatának szakmaközi egyeztetésen kellene alapulnia, mert számos további szakmának lenne érdemi beleszólása abba, hogy mi történik.
Volt egy olyan műhelyem, amikor egy valós szülészeti helyzetet kommunikációs szempontból elemeztünk, és egy szülészorvos azt mondta:
de hát ezzel a szakma nem ért egyet.
Én meg mondtam, hogy az én szakmám meg egyetért. Láthatóan meglepődött azon, hogy van másik szakma is, amely hozzá tudna vagy szeretne szólni ahhoz, mi történik szülés közben. Ám nem az történt, hogy legalább meghallgatta volna, mégis miért gondoljuk ezt így, hanem dúlva-fúlva távozott. És arról még nem is beszéltünk, hogy van számtalan olyan távolabbi hatás, amivel már végképp nem a szülészet találkozik, hanem a gyermekgyógyászat, a járványügy, a pszichológia, a pszichiátria, az addiktológia, a dietetika stb. Ezeket mind egyben kéne látni, a szülés és a születés élményének hosszútávú, akár élethosszig tartó hatásait, az egész összefüggésrendszert, és ennek megfelelően kéne a tervezni és döntéseket hozni.
Számos ellátási rutint meg kellene változtatni
Védhetetlen, hogy a graduális orvosi képzésben, az alapképzésben nem szerepel érdemben a természetes szülés támogatása. Az elképzelhető, hogy aki most a gyakorlatban van, azért nem ismeri, mert 20-30-40 évvel ezelőtt végzett, és akkor még nem tanult erről. De egyrészt létezik szakirodalom, másrészt vannak továbbképzések, harmadrészt akadnak nemzetközi ajánlások. Érthetetlen, hogy ezeket miért nem követi számos orvos vagy intézmény pusztán a saját igényessége (netán minőségbiztosítási rendszere) okán.
Nem jelenik meg a képzésekben kellő súllyal például a centrális oxitocin, aminek kulcsfontosságú hatása van a szülés folyamatára, és amit nem lehet kiváltani perifériásan adagolt oxitocinnal. A centrális oxitocin kedvezően hat a szülés megélésére – a fájdalomcsillapító és a stresszoldó hatása révén -, majd az újszülött és az anya kötődési magatartásformáira, az anyai gondoskodásra, valamint kedvezően befolyásolja a szoptatást. Ezeknek az ismereteknek a fényében számos ellátási rutint meg kellene változtatni.
Vezető oktató vagyok több családbarát képzésben, és az az általános tapasztalatunk, hogy a kórházak javarészt orvosi diplomával nem rendelkező kollégákat – szülésznőket, csecsemősöket – küldenek, és pont azok nem jönnek, akik a döntéseket hozzák, vagy akik azt gondolják magukról, hogy ők az egyedüli döntéshozók a kiélezett helyzetekben. Minden egyes képzés gyakorlatilag arra fut ki, hogy aki megjelenik, az érti a családbarát elveket, egyet is ért velük, de közli, hogy
én szívesen csinálnám, na, de nálunk az osztály vezetése ezt nem fogadná el.
Talán a legnagyobb nehézség, hogy a családbarát szülés folyamatára rezonáló hallgatóink sokszor nem tudják beilleszteni a tudásukból következő dolgokat a gyakorlatukba, mert az adott osztályon nem az a rutin, illetve az nem megengedett. Ez etikai gyötrelmet okozhat, amiben az illető azt éli meg, hogy van tudása arról, hogy szuboptimális ellátás nyújtásával lényegében ő most árt. Árt az anyának és az újszülöttnek. Nem feltétlenül közvetlenül és feltűnően árt, de abban viszont utóbb megjelenhet, hogy később az a kisbaba miként fog elköteleződni egy társ mellett, vagy lelkileg és testileg mennyire és mikor lesz kész a reproduktív életre. Ezek ott az elején nem tűnnek olyan irdatlan szempontnak, ám ha az egész folyamatot nézzük, akár több generációs léptékben, akkor megkerülhetetlenek.
Szakemberválasztás vagy szemléletválasztás?
A hosszútávú célokat tekintve egyetértek a tavalyi változtatásokkal – a hálapénz eltörlésével és az egészségügyi szolgálati jogviszony egyes elemeivel –, de a bevezetésüknek az időzítésével, a módjával, az egyeztetések hiányával nem. A változásokkal egyik napról a másikra eltűnt egy olyan vívmány, ami a hazai szülészeti ellátás egyik kulcsa volt: a szabadon választható szakember. Korábban a szülészt és a szülésznőt, sőt, néha már a csecsemőst is a családok választották. Ha valaki biztos akart lenni, hogy nem teáztatják meg a kisbabáját, választott csecsemőst. Külön kellett fizetnie valakinek, aki erre ügyelt, és akitől a család fokozottabb figyelmet, gondoskodást remélt az újszülöttje számára. A szülést kísérők választhatósága egy külső szemlélő számára talán úri luxusnak vagy kényeskedésnek tűnik, ám ha belegondolunk a szülés lélektanába és élettanába, akkor minden nézőpontból egyértelmű: akkor folyik jól a szülés, ha az anya bízik a jelenlevőkben és az egész helyzetben.
Ha nem bízik, mert valami veszélyt érzékel, akkor egy adaptív mechanizmus révén megáll a szülés folyamata. Csakhogy veszély vagy rendellenesség lehet akár egy olyan orvos is, akivel még az életben nem találkozott. Emellett hazai sajátosság – mivel itthon annyira különböző eljárások, szemléleti keretek léteznek –, hogy egyáltalán nem mindegy, éppen milyen szemléletű orvos vagy szülésznő kerül abba a műszakba, amikor az anya szül. Ég és föld lehet a különbség! Látnunk kell, hogy nem annyira a konkrét személyek ismertsége, szimpatikussága, az összehangolódás a döntő, hanem a szemléletük. A szülés szempontjából tudatos családnak döntő szempont a szakemberválasztásnál, hogy azt a fajta szülészeti modellt szeretné igénybe venni a választott szakemberen keresztül, amiben hisz.
A szülészeti osztályokon is lehetnének csillagfokozatok, mint a szállodáknál
Nem lehet megbízható, magas színvonalú ellátást nyújtani megfelelő irányelvek nélkül. A természetes szülésre vonatkozó irányelvben lehetne olyan központi vezérfonalat adni, amit mindenki alapul vehet. Azokat a minimumokat rögzíteni, amelyekben nincs pardon. Nem tudok például elképzelni olyan általános feltételt, ami felülírná, hogy az anya szabadon mozoghasson, ideértve a kitolási szakot is. Lehet olyan szülészeti helyzet vagy olyan állapotú az anya, ahol ennél el lehet térni természetesen, de az eltérést igénylő helyzeteket rögzítse az irányelv, és épp az eltérést kelljen indokolni, ne pedig magát a szabad mozgást. Emellett a „zéró szeparációt” kellene érvényesíteni:
Az irányelvek és azok betartása, betartatása mellett arra is szükség van, hogy a szülészeteket a benne dolgozók és a benne ellátást kapók értékelhessék. Az az álmom, hogy a szülészeti osztályokra is lehessen egy olyan rendszert alkalmazni, mint a szállodáknak a csillagfokozatai, ami láttatja, hogy ki hol tart ezekben a folyamatokban. Az értékelésekben a Nemzetközi Anya- és Bababarát Szülészeti Ellátásért Kezdeményezés (ICI) tíz pontját ajánlom figyelembe venni. Ha ez megvalósul, minden érdeklődő láthatja, hogy melyik intézmény mit tud folyamatosan és megbízhatóan biztosítani – például a vízben szülést vagy a szoptatástámogatást.
Az intézmény a valós ellátás függvényében kapjon csillagokat vagy szívecskéket átlátható, mindenki számára megismerhető módon, amit adott időszakonként felülvizsgálnának. Tudnia kell a kliensnek, hogyha az adott kórházba megy, akkor bizonyos dolgokat elvárhat, másokat meg kevésbé, mert az a szülészeti osztály még nem tart ott. Még jobb, hogyha az értékelés a finanszírozásra is hat. Aki sokcsillagos szinten áll, az több pénzt kapna, így mindkét irányból motiváló lenne a rendszer. Jobb a skála típusú értékelés (például 1-től 5 csillagig), mint a bináris („ez a kórház bababarát, ez meg nem”), mert ha van egy jól átlátható, lehetőség szerint szemléletileg is elfogadott cél, ami felé haladunk, akkor könnyebb vele a kórházi dolgozóknak is azonosulniuk, és ha lassan is, de érződni fog a haladás. Ha túlságosan távoli vagy nehezen megvalósítható a cél, akkor az eleve egy „úgyse tudjuk megcsinálni, hagyjatok békén” helyzetet teremt.
A fokozatos rendszer viszont motiváló erejű, és akár intézményen belül lehetne hosszú távra tervezni, ütemezni a szükséges lépéseket. Az önbevallás mellett nagyon erősen az anyák visszajelzése alapján kellene eldőlnie, hogy mikor ítélnek oda adott szülészetnek egy-egy minősítést. Ehhez szükség van egy központi visszajelző rendszerre. Legyen egy olyan felület, ahol egyrészt maga az intézmény feltölti az általa bevallott vagy valósnak gondolt adatokat, illetve ugyanott megjelennének a családok, az anyák véleményei is. Hogyha meg tudja oldani egy lakásbérlő hálózat, hogy lehet véleményezni a tisztaságot meg a szolgáltatás színvonalát, akkor ezt miért ne lehetne megtenni a szülészeteken is?
Legyen pillanatok alatt áttekinthető az, hogy melyik területen, melyik intézménynél mire lehet számítani, és akkor a családok – már ha földrajzilag megtehetik – olyan szempontok alapján tudnak választani, ami számukra fontos. Ezzel az eszközzel a rendszer könnyen tudna abba az irányba haladni, hogy mindenhol jó legyen az ellátás, és szempont legyen a élmény-minőség.
Szerző: Dr. Prof. Varga Katalin pszichológus, az MTA doktora, az ELTE Pedagógiai és Pszichológia Kar Affektív Pszichológia Tanszékének vezetője, a Családbarát Szülészet Pályázati Program számos képzésének vezetője, oktatója, az ELTE perinatális szaktanácsadó szak alapítója, vezető oktatója, a Medicina kiadó gondozásában hamarosan megjelenő „Perinatális etika” című könyv szerkesztője.
