Molnár Lajos az egészségbiztosítási reform második szakaszának halogatásával magyarázta lemondását. Ön szerint valóban késleltetni akarja a kabinet a több-biztosítós rendszer bevezetését?
Ez most fog kiderülni. Mindenesetre az az érdekes helyzet állt elő, hogy Molnár Lajos távozásával fokozódó kényszer hárult a kormányra, hogy minél előbb hozzon döntést a kérdésben. Ha a miniszter nem mond le, nincs ez a fokozódó kényszer.
Kóka János a minap öt hónapot adott arra, hogy előkészítsék és benyújtsák a parlamentnek a több biztosítóról szóló törvény tervezetét. Ön szerint tartható ez?
Igen, sőt én azt tartanám kívánatosnak, hogy még a tavaszi ülésszakban az alaptörvény a Parlament elé kerüljön, és nyáron már a részleteket lehessen kidolgozni.
Legalább 4-5 modellt vázoltak fel az utóbbi időben a szakemberek: öntől leggyakrabban a hárompilléres modellről hallani, Bokros Lajostól az ötpilléres finanszírozási javaslatról, az MSZP berkeiből pedig leginkább arról a koncepcióról, amelyben a mindenki számára elérhető ingyenes alapszolgáltatásokon felül a többletszolgáltatások piacán versenyezhetnének az üzleti biztosítók – hogy csak a több-biztosítós verziókat vegyük számba. Az Államreform Bizottság most melyik modellt szorgalmazza leginkább?
Az ingyenes alap- és a fizetős kiegészítő biztosítások gondolatát élből elutasítjuk, több okból is. Egy kiegészítő biztosítási rendszer csak akkor tudna működni, ha a mai alapcsomagot lényegesen leszűkítenénk, mondjuk 300-400 milliárd forintnyi szolgáltatást kivennénk belőle, és azt mondanánk, hogy aki akar, az kössön kiegészítő biztosítást. Ezzel létrehoznánk egyfajta Titanic-modellt, vagyis megteremtenénk egy sokkal rosszabb túlélési esélyekkel rendelkező harmadosztályt – ahogyan annak idején a szerencsétlenül járt hajón is történt. Az első osztályú utasok, a lakosság jól szituált része tudna fizetni, így megkaphatná mindazokat az ellátásokat, amelyekhez ma is mindenki hozzájut. Aki viszont nem tudja megfizetni a kiegészítő biztosítást, az nem jutna hozzá 300-400 milliárd forintnyi szolgáltatáshoz, ellátáshoz. Ez körülbelül annyi, mintha például a gyógyszerekre nem járna semmilyen támogatás, azokat ki kellene fizetni 100 százalékos áron. Persze erre is van példa a világon (például Kanadában), de nekünk nem célunk. Törvényileg egyébként eddig sem akadályozta semmi, hogy legyenek kiegészítő biztosítási termékek, mégsem véletlen, hogy a biztosítók nem rukkoltak elő ilyesmivel. Azt mondják ugyanis, hogy a hálapénznél olcsóbb kiegészítő biztosítást nem lehet ma Magyarországon kínálni.
Hasonlóképpen rossznak tartjuk az úgynevezett regionális biztosítók ötletét. Ha ez úgy valósulna meg, hogy például három megyei pénztár összevonásával jönnének létre a biztosítók, de mindeközben egymással nem versenyeznek, akkor ennek semmi értelme, valójában semmi nem változna. A regionalizálásnak és a decentralizálásnak csak akkor van értelme, ha versenyt is csinálunk, enélkül csak a költségeket növeljük. El lehet gondolkozni persze azon, hogy bevonjuk az összes tajkártyát és helyette régiónként kapnának az emberek újat, és ezek a rendszerek tényleg függetlenné válnak, és érdemi különbség lesz a regionális biztosítók között. Ha mondjuk évi 3 százaléknyi hatékonyság-különbség van a legjobb és a legrosszabb regionális biztosító között, akkor ez 10 év alatt 30 százalékkal eredményez jobb ellátást mondjuk Észak-Magyarországon Dél-Magyarországhoz képest. Ennek megfelelően északon például ennyivel kevesebb vizitdíjat kellene fizetni, vagy például ennyivel többet keresnének ott az orvosok. Ezt a magyar társadalom nem viseli el, ezt képtelen ötletnek tartom.
Szakmailag tehát mindenképpen a három- vagy az ötpilléres több-biztosítós megoldást támogatjuk, amelyek közül tulajdonképpen bármelyik elfogadható. Összességében mégis a hárompilléres modell mögött sorakoztatható fel több érv, legfőképpen az egyszerűsége miatt. Az ötpilléres modellnek – bár sok előnye is van – a legnagyobb hátránya a bonyolultsága, illetve a hárompilléres modellhez képest is nagy adminisztrációs igénye. Ebben a rendszerben ugyanis minden egyes orvos-beteg-találkozót két helyről finanszíroznánk, két helyre is kellene adminisztrálni. A három pillér ennél sokkal egyszerűbb, és ráadásul párhuzamos a nyugdíjrendszer logikájával, ezért könnyebben meg is értethető az emberekkel.
Mihályi Péter a hárompilléres több-biztosítós modell híve.
A modell ellenzői azt mondják, a biztosítók érdeke az lesz, hogy a fiatalokkal, az egészségesekkel kössenek biztosítást. Lesz-e garancia arra, hogy a biztosítók ne szelektálhassanak az emberek között?
A hálapénz rendszerén keresztül ma is van szelektálás az egészségügyben, a magasabb jövedelemmel, több információval és jobb kapcsolatrendszerrel rendelkezők jobb egészségügyi ellátásban részesülnek. Velük az orvosok is szívesebben foglalkoznak, ez – függetlenül az egészségügyi rendszertől – valószínűleg örökös jelenség marad. A társadalmi különbségek tehát minden rendszerben, így a több-biztosítós modellben is ki fognak ütközni. A biztosítók részvételével megteremtett versenyhelyzetben azonban véleményem szerint másképp is történhet a szelekció, éppenhogy a szegényebbek javára. Elég, ha megnézzük az Országos Egészségbiztosítási Pénztár tavalyi adatait: míg egy budapesti betegre 90 ezer forint, addig egy kistelepülési lakosra csak 70 ezer forint ment el 2006-ban, valószínűleg azért, mert az ott élők ritkábban jutottak el az orvoshoz, és esetleg olcsóbb gyógyszereket írtak fel nekik. Ha emellett élünk azzal az egyszerűsítéssel, hogy a kistelepüléseken általában szegényebb, kevésbé iskolázott emberek laknak, akkor a biztosító a tervezett fejkvótaarányos bevétel miatt az alacsony jövedelmű vidékit részesíti majd előnyben, őt igyekszik majd ügyfelének megnyerni, hiszen rá – az említett adatok tanúsága szerint – kevesebbet kell majd költenie. Számára tehát jobb, olcsóbb a falusi kislány, aki ha elvágja a kezét, házi praktikákkal meggyógyítja, és nem rohan az orvoshoz, mint budapesti rokona. De akármi is lesz a biztosítók rövid távú érdeke, azt törvény fogja garantálni, hogy a biztosítók senkit se utasíthassanak vissza, és azt is, hogy minden magyar állampolgárnak – akár gazdag, akár szegény – legyen biztosítása.
De a verseny tud-e úgy működni a kistelepüléseken, hogy orvosokban és szakrendelőkben nincs nagy választék? Az új kórházi struktúra sem szolgálja majd a több-biztosítós rendszert, mivel nem általános közkórházak, hanem specializálódott intézmények vannak.
Magyarországon a szolgáltatói verseny két ok miatt sem tud erős lenni: egyrészt a kistelepülésen tényleg csak egy orvos van, másrészt a méretgazdaságosság miatt nem is cél a nagyobb választék. Felesleges ekkora országban mondjuk hat helyen tüdőátültetést végezni. A probléma pontosan az, hogy a szolgáltatói verseny nem tud elég erős lenni, ezért rá kell segíteni: a biztosító egy külső eszköz a kereslet oldaláról, amelyik rásegít a kínálati versenyre. A biztosítók ugyanis az OEP-pel ellentétben nem kötelesek szerződést kötni minden kórházzal, és lekötni azok teljes kapacitását. Megtehetik például, hogy a miskolci kórház belosztályának száz ágyából csak nyolcvanat, a szikszói kórház hatvan ágyából pedig csak 16-ot kötnek le. Ekkor a kórházak részéről megnő a versenykényszer és az alkalmazkodási kényszer.
Nem lett volna éppen ezért logikusabb megfordítani a reform két szakaszát? Először bevezetni a több-biztosítós rendszert, majd a biztosítók „segítettek” volna eldönteni, hogy hány kórházra van szükség, hány ággyal? Ráadásul ez talán fájdalommentesebb menetrend lett volna.
De egyszerűbb lett volna, csak a politika közbeszólt. A szocialista párt nem akart egy ilyen döntéssel kezdeni, és azóta is húzza-halasztja az elhatározást. Ezért mondta Molnár Lajos, hogy a több-biztosítós egészségügy nélkül az eddigi reformlépések értelmüket veszthetik. Ha a biztosítási rendszer idén lekerül a napirendről, akkor jövőre megint kezdheti a kormány az ágyszámelosztási és minden egyéb alkudozást elölről.
Ha mégis a több biztosító mellett teszi le voksát a kormány, várhatóan milyen lesz az átmenet?
Ezt nagyon nehéz megválaszolni, mert rengeteg érv ütközik. Egyrészt minél előbb és minél gyorsabban kellene az új rendszert bevezetni, hogy ne lehessen visszatáncolni. Másfelől viszont a kórházakból nem lehet betegeket kitolni december 31-én. Fokozatos, egy-két éves átmenetre lesz szükség, amikor az alapvető eljárási szabályok még maradnának a régiben. Változatlan maradna például a receptfelírás rendje, vagy az, hogy a munkáltató az APEH-en keresztül fizeti meg a járulékot.
De mégis mitől lenne más az új rendszer? Vegyünk egy egyszerű példát: kötöttem biztosítást egy magánbiztosítóval és vállkorrekciós műtétre szorulok. Mi történik a több-biztosítós modellben?
Alapvetően semmi új. Legfeljebb annyi, hogy a biztosító ott áll majd a beteg mellett, s megmondja, hogy az adott betegséggel hova kell mennie. A páciensnek nem kell szelektálnia, mert a kórházminőségi mutatók alapján a biztosító javasolja majd, hogy az ilyen típusú vállműtétet ne Budán, hanem Pesten végeztesse el.
De mi van akkor, ha a beteg más kórházba szeretne menni?
Azt nem szabad elfelejteni, hogy a szabad orvosválasztás joga jelenleg is csak a háziorvosoknál működik. A kórházak esetében eddig is a beutalási rendet kellett követni. Az persze más kérdés, hogy hálapénzzel oda mentünk, ahová akartunk. Elvben a helyzet ezután sem változik, csak az érvényes szabályokat szigorúbban kell majd betartani.
A rendszer tehát átláthatóbb lesz, de mint a modell több ellenzője mondja, drágább is. Miért olcsóbb több kisebb biztosítót működtetni, mint egy nagyobbat?
Ilyenkor szívem szerint visszakérdeznék, hogy miért nem üzemeltetünk egy kórházat, miért van szükség 165-re? A kérdés tulajdonképpen logikus, hiszen egy szervezettel és annak több fióktelepével meredeken csökkenthetők a tranzakciós költségek. Viszont azt már a Nobel-díjas amerikai közgazdász, Coase is kimutatta, hogy ez önmagában sok előnnyel, de óriási hátrányokkal is jár. Ezzel párhuzamosan ugyanis a belső szervezetben az irányítási költségek jelentősen megnőnek, továbbá megszűnik a versenykényszer és az újítás kényszere is. A decentralizációval viszont, bár valóban megemelkednek a tranzakciós költségek, több esélye van a dinamikus fejlődésnek, s így végeredményben a hatékonyság növekedésének. Talán sokan emlékeznek még a Merkur vállalatra. Annak idején ez volt az egyetlen autókereskedő az országban, ez volt a legolcsóbb szisztéma. Ehhez képest a ma egymással versenyző sok márkakereskedő biztosan drágábban üzemel, cserébe viszont egész más minőséget is szolgáltat.
Ön biztos benne, hogy ehhez hasonló jó üzletet látnak a biztosítók a magyar egészségügyben? Valóban rá fognak ugrani a lehetőségre?
Egész biztosan óriási üzleti lehetőség, nagy potenciál van benne. A teljes magyar biztosítási piac durván 100 milliárdos nagyságrendű, az egészségügy pedig ennek a tízszerese. A rendszer nyereségtermelő képessége is nagyságrendekkel nagyobb, ez tehát akkor is nagy lehetőség, ha az induláskor mindegyik biztosítónak tőkét kell invesztálnia a rendszerbe – számításaim szerint cégenként 1-2 milliárdos induló-beruházásra lenne szükség. A biztosítók oldaláról inkább az a legfőbb kérdés, hogy ugyanez vagy egy másik kormány évek múlva nem fogja-e meggondolni magát, és visszarendezni az egészségügyi rendszert. A kiszámíthatóságot hosszú távon kell szavatolni, ez minden érintett érdeke.
Hány biztosítóra számít?
Nyolc-tíz biztosító lenne kívánatos. Ehhez bizonyos korlátozásokkal is kell élni, például meg kell határozni az ügyfélkör alsó és felső határát (például 100 ezer és kétmillió főben). Nem lenne jó, ha egyetlen biztosító letarolná a piacot.
Mi lesz az egészségpénztárakkal? Nem volt felesleges egyáltalán létrehozni ezt a szektort?
De, teljesen felesleges volt, főként hogy az egészségpénztárak valójában a járulékkerülést szolgálják. A mostani formájukban nem lesz rájuk szükség, a szakembergárdát és az infrastruktúrát viszont érdemes lehet hasznosítani. Ha nem is mindegyiknek, de néhányuknak tehát van kiút: vagy maguk a pénztárak alakulhatnak át egészségbiztosítóvá vagy a biztosítók vásárolhatják meg őket.
