Három lábra állhat az egészségügy

Számtalan politikai vita és feszültség övezi az egészségügyi rendszer tervezett átalakítását, és egyelőre arról sincs politikai döntés, hogy több- vagy egybiztosítós, de részben piaci alapokon nyugvó egészségügyi rendszer jöjjön-e létre. Molnár Lajos egészségügyi miniszter mindenesetre hajthatalannak látszik, sőt nemrégiben lemondását is kilátásba helyezte arra az esetre, ha a több-biztosítós modell mégsem kapna zöld utat.

Kérdőjelek persze még ezt a döntést követően is maradnak a rendszer működését érintő részletkérdésekben. Ám az Egészségügyi Minisztérium néhány napja elérhetővé tett munkaanyaga (amelyet Mihályi Péter közgazdász jegyez Bokros Lajostól Surányi Györgyig sok más szakértő bevonásával), illetve az itthon tervezett reformok bevezetéséül szolgáló nemzetközi példák alapján többé-kevésbé már látszanak a főbb irányvonalak.

Eltérő színvonal – hálapénz nélkül

Tegyük fel, hogy két év múlva látogatóba megyünk valamely fővárosi kórházba egy beteg rokonunkhoz: ahogy haladunk a belgyógyászat folyosóján, eltérő színvonalú kórtermek követik egymást, sőt egy kórtermen belül is meglepő különbségeket tapasztalunk. Az egyik beteg például műanyag csészéből szürcsölgeti a teáját, és saját kisrádióján hallgatja a déli krónikát, miközben ápolásra szoruló rokonunk porcelán készletből kortyolgat, és az ágya melletti kórházi kistévén nézi kedvenc műsorát azt követően, hogy – mint minden nap kétszer – aznap délelőtt is maga a főorvos érdeklődött nála az egészségi állapota felől. És nem azért, mert régről ismeri a főorvost vagy vastagabb borítékot csúsztatott a főnővér zsebébe, hanem mert ketten két különböző biztosító biztosítottjai…

A reformra ítélt magyar egészségügy átalakításának egyik következményeként ugyanis természetes lesz, hogyha a biztosított lakóhelyén több biztosító is működik (például nagyobb városokban, mondjuk Budapesten), akkor ugyanazon szolgáltató más ellátást, más kórházi körülményeket nyújt akár egy adott intézményen belül is.

Ez – az Egészségügyi Minisztérium eddig megismert elképzelései és szándékai szerint – persze elvileg nem azt jelentené, hogy az egységesen fizetendő járulékért mindenkit kötelezően megillető sürgősségi ellátás vagy hosszadalmas terápiás kezelés színvonalának ne kelljen megütnie egy általánosan elfogadható szintet. Azt viszont lehetővé tenné, hogy kontrollált és legális formában, meghatározott biztosítási díjért jobb minőségű vagy többletszolgáltatásokat is lehessen az egymással versengő magánbiztosítóktól igényelni.

Az elképzelt szisztémát Nyugat-Európa több országában kipróbálták már, nálunk a holland és a szlovák, valamint az osztrák-német-svájci biztosítói rendszer elemeit ötvöznék (ezek jellemzőit lásd külön). Egyértelmű sikerekről ugyan sehol sem számolnak be az általunk megkérdezett hazai szakértők, de mint például Borókai Ferenc, a Mabisz egészségügyi tagozatának vezetője mondja, valamilyen nagyobb átalakításra az említett országokban is ugyanúgy szükség volt, mint ahogy most már nálunk is elengedhetetlen.

Pilléres tervek

A változások alapvető célja, hogy miközben a szolidaritási elv megmarad (vagyis az alapvetően szükséges beavatkozásoknál mindenki azonos szintű ellátásban részesül, függetlenül attól, hogy mennyi járulékot fizet be), az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) monopóliuma megszűnjön, és egymással versengő üzleti biztosítók finanszírozzák illetve szervezzék az egészségügyi ellátások egy nagy részét. A minisztérium vaskos munkaanyaga szerint mindezt három pillérben kell elképzelni, (a már hárompilléresre reformált nyugdíjrendszerhez hasonlóan).

Az első (vagy állami) pillér szolgáltatásai közé az olyan népegészségügyi és közegészségügyi orvosi ellátások tartoznának, amelyek a lakosság legnagyobb részét előbb-utóbb érintik. Egyebek mellett a preventív és szűrő jellegű vizsgálatokra kell gondolni (tüdőszűrés, védőoltások, terhesgondozás, iskolaorvosi ellátás), amelyek állami szempontból is jól tervezhetők, de beleférhet ebbe a körbe néhány pénzbeli juttatás is, mint például a táppénz, az anyasági segély vagy a rokkantsági ellátások. Ezek finanszírozása továbbra is kizárólag és közvetlenül állami forrásból történne, például úgy, hogy a központi költségvetés átutalja a szükséges pénzt az OEP-nek.

Szintén állami finanszírozásból, az OEP forrásaiból (a befizetett járulékok egy részéből) működne a harmadik (vagy kockázati) pillér, amely jellemzően a kifejezetten drága és előre kiszámíthatatlan műtéti beavatkozásokat, illetve a súlyos és hosszú terápiás kezelést igénylő ellátásokat fedezné. A nemzetközi szakirodalom ezt katasztrófaellátásnak is nevezi, ide konkrétan például a rákos betegek kemoterápiás vagy sugárkezelése, vagy éppen a koraszülött-ellátás bonyolultabb esetei tartoznának, de akár az időskori ápolás is. Az állami finanszírozást és erős kontrollt ezekben az esetekben különösen fontosnak tartják a koncepciót támogató szakemberek, mert így látják garantáltnak azt, hogy a legsúlyosabb, leghosszabb ideig tartó és legdrágább megbetegedések esetén valóban mindenki azonos szintű orvosi segítséget kaphasson.

Magánkézbe, pontosabban üzleti alapokra kerülhetne viszont az úgynevezett alapellátások zöme (a szakorvosi konzultációk, kisebb diagnosztikai vizsgálatok és műtétek, mindennapos gyógyszerek). A második (vagy alap-) pillér ugyanis a maradék elv alapján mindazon rutinszerű kezeléseket tömörítené, amelyek sem nem életmentőek, nem is rendkívül drágák, és népegészségügyi szempontból sem kiemelkedően fontosak (így nem kerülnek sem az első, sem a harmadik pillérbe). Ezeket a jövőben már nem az OEP finanszírozná és szervezné meg, hanem szerepét az egymással versengő biztosítók vennék át. Amennyiben a rendszer jól működik, akkor ezek a biztosítók (számszerint 5-10 cég) egyrészt versenyeznek a betegek kegyeiért (hogy minél többen az adott biztosítót válasszák), illetve az orvosok és kórházak is versenyeznek a biztosítók kegyeiért (hogy a legtöbb biztosító az adott kórházzal vagy szakorvossal szerződjön). Mindez – elviekben – a színvonal emelkedéséhez, a szolgáltatások bizonyos szintű differenciálódásához és hosszabb távon egy hatékonyabb működéshez vezethet.

Forrásbőség a biztosítóknál

A megvalósítást illetően természetesen vannak kockázatok, amelyeket ki kell védeni. Ezek egyike például az, hogy az üzleti biztosítók ne akarjanak szelektálni a potenciális ügyfelek között aszerint, hogy azok mennyire fiatalok vagy egészségesek, és milyen szociális körülmények között élnek, ergo várhatóan milyen sűrűn van szükségük bármilyen egészségügyi ellátásra. Az elképzelések szerint ezt egyrészt törvényi kitételekkel biztosítanák (a biztosítókat köteleznék arra, hogy az őket választó ügyfeleket befogadják), másrészt a legdrágább beavatkozások harmadik pillérbe sorolásával eleve csökkentenék az ügyfélkör esetleges „lefölözéséből” adódó hasznot. Az egészségtelen verseny ellen vetnék be – a háziorvosi praxisban már alkalmazott – úgynevezett korrigált fejkvótát is, ami éppenhogy az idősebb és betegebb ügyfelek után juttatna többletforrást az ellátást megszervező biztosítónak.

A finanszírozás ugyanis az üzleti alapon működő második pillérben sem mentesülne teljes mértékben az OEP háttértámogatásától, a tervek szerint az alapellátásokat is 70 százalékban a biztosítók, 30 százalékban pedig az állami kassza állná. A három pillér közül viszont még így is a legtöbb forrás a „versenyszférába” jutna: az állami pillér az összes egészségügyi forrás 20 százalékával, a kockázati (harmadik) pillér szintén 15-20 százalékával rendelkezhetne, az üzleti biztosítókhoz így 60-65 százaléknyi pénz jutna. Az ígéretek szerint egyébként egy fillérrel sem kellene több pénzt juttatni a három pillérbe összesen (ahhoz, hogy a standard szolgáltatásokat fedezzék), mint amennyit ma elvon az OEP, csak a járulékokat kellene háromfelé osztani (nagyjából az 1998-as nyugdíjreform analógiájára).

A második pillérbe kanalazott nagyobb járulékhányadért cserébe a biztosítók gazdálkodását, tőkeerejét, különböző termékeit (egyéni, családi és csoportos csomagjait), tarifáikat és működési költségeik szintjét igen szigorúan kéri majd számon az erre létrehozott új önálló felügyeleti szerv, amely a biztosítók működési engedélyét is kiadhatja illetve visszavonhatja. Utóbbit például abban az esetben, ha a megalakulásuktól számított 3-6 hónapon belül nem sikerül legalább 100 ezer biztosítottat beszervezniük, (számítások szerint ugyanis egy magyarországnyi népességet biztonságosan és hatékonyan 5-10 biztosító tudna ellátni, egy-egy biztosítóhoz így minimum 100 ezer, de legfeljebb 2 millió tagot szabad beengedni).

Intenzív kampány lesz

Élénk biztosítós kampányidőszakra kell tehát számítani, ha a több-biztosítós modell a politikai csaták kereszttüzében végül zöld utat kap, és maguk a biztosítók is vállalhatónak tartják az új lehetőség adta kockázatokat és ráfordításokat. (Információink szerint jelenleg 13 hazai társaságot érdekel az egészségbiztosítás). A leendő tagoknak ennél valamivel több idejük lesz a választásra, de előbb-utóbb mindenkinek ki kell lépnie az OEP kötelékéből (legalábbis az alapellátások viszonylatában). A tervek szerint 2010-ig mindenki kötelezően választ magának egy biztosítót, ha pedig mégsem, akkor valamelyikhez kisorsolják. Az még csak remélhető, hogy a biztosítók azért ennél tudatosabban választanak majd a kórházak és szakorvosok között…