Egészségügy a csőd szélén – Kórházdiagnózis

Csődbiztosok jöttek-mentek a közkórházakban az elmúlt esztendőben, az intézményeket irányítók közül jó néhányra rásütötték a felelőtlen gazdálkodás bélyegét. Többségük – szó nélkül tűrve a bűnbakságot – megpróbált előretekinteni. Akadt olyan kórházigazgató, aki vette magának a bátorságot, s akár egy egész hétre szóló stratégiai tervet is megfogalmazott, egyetértve az egészségügyi reform állami szinten is kimondott elvi céljaival, nevezetesen, hogy az ne szolgáljon pártpolitikai célokat, s tisztázott alapelvek mellett, átláthatóan működjön a majdani rendszer. A gyakorlat azonban köszönőviszonyban sincs az elvekkel. A máról holnapra élő kórházak irányítói számára szinte közömbös, hogy egyáltalán formálódik-e a reformkoncepció, s a legmesszebbre tekintők is csak az aktuális költségvetés rájuk vonatkozó sorait böngészik, bár azt is céltalanul, hiszen a megszavazott összegek kézhezvételére sincs garanciájuk.

SZORÍTÓ MINIMÁLBÉR. A múlt év decemberében azzal szembesültek, hogy az egy-egy átlagos beteg ellátásáért törvény szerint járó 75,5 ezer forintot mintegy 20 százalékkal megrövidítette az egészségpénztár, s mindössze 60,7 ezer forint érkezett a kasszákba az átlagot tükröző egy HBCS (homogén betegség csoport) súlyszámért. December végén azután megjött a kiegészítés, igaz súlyszámomként 800 forinttal kevesebb a garantált értéknél. Átmeneti kényszer – mondták az illetékesek -, nagyvonalúan megfeledkezve arról, hogy az intézmények már “elverték” a teljes összeget. A kötéltáncot járó több mint 150 kórház többségében megkezdődött a beszállítói számlák tologatása, dagadt a lejárt tartozások állománya. Minderre már csak fűszer volt a minimálbérről, valamint a közalkalmazotti fizetésrendezésről szóló kormányhatározat, amelyre semmiképpen nem teremt elegendő fedezetet a 2001. esztendőre hivatalosan még nem közölt, de pletykaszinten már terjedő, pontonként 81-83 ezer forintos juttatás.

“Legalább 18 százaléknyi pluszforrásra lenne szükségünk a kötelezően előírt bérátsoroláshoz” – számol Gusztonyi Ágnes, a Szent Margit Kórház főigazgatója, ám az eddig ismertté vált számok ennek a felével sem, alig 8 százalékkal biztatnak. Az intézmény 967 dolgozója közül 600 jövedelme sem éri el az új minimálbért, és a “jobban” fizető kórházaknál 50 százalék körül mozog az átlag.

A bérproblémáknál is aggasztóbbnak tartják az egészségügyben, hogy az ágazat a központi költségvetésében, amely immár két esztendőre határozza meg a keretszámokat, a kórházak büdzséjének nagyjából felét kitevő dologi kiadások rovatban ezúttal sincs növekmény. “A következő időszakra tervezett finanszírozás mellett a kórházak menedzsmentjei nem tudnak felelősséget vállalni a betegellátás jelenlegi színvonaláért sem!” – áll a Magyar Kórházszövetség különböző lapokban december közepén közzétett felhívásában. A 153 tagkórház által aláírt kétségbeesett hirdetést – a terjengő hírek szerint – rossz néven vették az egészségügyi tárcánál, de a szakma véleménye egységes, s álláspontjuk alátámasztására bőségesen akad érvük.

DRÁMAI FEJLEMÉNYEK. Ajkay Zoltán, a szövetség elnöke, a Korányi Tüdőszanatórium igazgatója, drámai fejleményekről beszél. Tíz év alatt a források felét vonták ki az egészségügyből, a kórházak harmada végzetesen eladósodott, minimum 30-40 milliárd forint pluszforrásra lenne szükség ahhoz, hogy ne romoljon tovább az ellátás. A kötelező bérrendezés csak elbocsátásokkal oldható meg, miközben orvosok tömege a törvényben engedélyezett éves 200 óra túlmunkát két és fél hónap alatt eléri. Mint arról a kórház szövetségi elnöke beszámolt, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) december végére az ígéretek ellenére sem egészítette ki a kórházak járandóságát maradéktalanul. A gyógyszerkassza végső mérlegkészítését követően a szükséges 2,9 milliárd forint helyett ugyanis csak 2,5 milliárdra rúgott a “talált pénz”, de legalább ehhez még az év végi zárás előtt hozzájutottak az intézmények. Került pénz a 13. havi bérre is, a kórházak zöme, miként az már az elmúlt öt esztendőben megszokottá vált, előleget vehetett fel az egészségpénztártól a következő évi költségvetés terhére. Összesen egyébként 10 milliárd forintot igényeltek e célra, ez mintegy fele a teljes létszám havi bérének.

Vannak persze kivételek is. Golub Iván, az Uzsoki Kórház főigazgatója büszkén újságolja, hogy december közepére “kitermelték” a 13. havi bért, így nem szorultak a “nagybácsi” segítségére. Az 1300 dolgozó közül “mindössze” 345-en keresnek kevesebbet a minimálbérnél. Igaz, a 3 milliárd forintos forgalmat lebonyolító, évi közel 28 ezer beteget ellátó intézmény vezetője kicsit tart attól, hogy múlt évi eredményeiknek köszönhetően felkerülnek az OEP “túlteljesítőket” számon tartó listájára. Az egészségpénztár ugyanis azt sem szereti, ha a betegszám, illetve az ehhez kapcsolódó esetfinanszírozási súlyszám – a HBCS -, azaz a kórháznak folyósítandó összeg egy bizonyos határon túl növekszik. Ilyen esetekben azt vizsgálják, vajon indokoltak voltak e a jelentett kezelések, az esetleges kórházi tartózkodás. “Ez így is van rendjén – teszi hozzá Golub Iván -, világszerte gyakori, hogy korlátot szabnak a kassza egyensúlyának biztosítása érdekében, de a gyanakvás nem egészséges, helyette a korrekt, mindkét oldal számára elfogadható ellenőrzésre kell törekedni.”

ÁTSZERVEZÉS. E tekintetben a főigazgató szerint szakmailag feltétlenül hitelesebb lesz az egészségügyi tárcához rendelt OEP, mert megszűnik az a háromszög, amelyben a kórház a teljesítmény- és statisztikai összesítéséket készítő, szekszárdi székhelyű gyógyászati információs központnak jelentette a teljesítményt, az feldolgozta és továbbította a Pénzügyminisztérium fennhatósága alatt működő OEP-nek, majd ez utóbbi belátása szerint utalt a kórházaknak. Az átszervezéssel kialakuló közvetlen kapcsolat áttekinthetőbbé teheti az elszámolást.

Az Uzsoki Kórház egyébként más okból kifolyólag is jobb helyzetben van a budapesti átlagnál, legalábbis ami a reményeket illeti. Eszerint még az év vége előtt átadják a közel 8 milliárd forintos beruházás eredményeként megvalósuló 24 ezer négyzetméteres, 200 ágyas új szárnyat, klimatizált műtőkkel, korszerű kényelmes kórtermekkel. Hogy az új szárnnyal kapcsolatban csak reményekről beszélünk, annak magyarázata ismét csak a pénz. A korszerű létesítmény birtokbavételével ugyanis a közelmúltban 79-cel csökkent ágyszám, tekintettel a további, a régi szárnyakat érintő elodázhatatlan rekonstrukciókra, nem bővül. A működtetés költségei viszont a mai becslések alapján 300 millióval lesznek magasabbak. Hogy mindezt miből fogják finanszírozni, az egyelőre még kérdéses.

Visszatérve az egészségügyben tevékenykedők kedélyét mindennél jobban borzoló dologi kiadásokra, a következő két költségvetési évben változatlan keretből, azaz három évvel ezelőtt megszavazott összegből kell megoldani a dinamikusan emelkedő közüzemi számlák, fuvarköltségek kiegyenlítését, a különböző gyógyászati termékek, orvostechnikai berendezések, a vér, a gyógyszerek megvásárlását egyebek mellett. Egy egység vér ára tavaly április előtt 3000 forintba került, azt követően 4100 forintra emelkedett. A kórházak gyógyszerszámlája az elmúlt nyári gyógyszerár-befagyasztást követően 40 százalékkal növekedett, de volt olyan készítmény, amely az ötszörösére drágult. “A kórházakat ugyanis nem érintik a gyógyszerárakra vonatkozó megállapodások, azok csak a közforgalomban megvásárolható tb-támogatású készítményekre vonatkoznak” – magyarázza Gusztonyi Ágnes. “A gyártó ott veszi ki a pénzt, ahol tudja, azaz a speciális, kifejezetten fekvőbeteg-ellátásban használt, a tb által nem támogatott termékeket vásárló kórházkasszákból. A beteg óhatatlanul valamiből kevesebbet fog kapni, a kötszert, a gyógyszert valahogy kigazdálkodjuk, a festés már esetleg elmarad.”

GARANCIAIGÉNY. “Elszakad a valóságtól az, aki ilyen helyzetben gyógyírként emlegeti az egészségügy gyökeres reformját” – állítja a Margit Kórház igazgatója, s ezzel a véleményével nincs egyedül. Ha komolyan vesszük a reformot, akkor 20-25 évre kell előre látnunk. Egy ilyen stratégia megvalósítása jóval túlmutat egy kormányzati cikluson, s már az első fázisban ki kell építeni azokat a garanciákat, amelyek biztosítják, hogy a kormányváltások során nem csorbul az ellátó rendszer eltervezett reformja. Ha a mostani parlament összetételét vesszük alapul, akkor hat párti konszenzus kell már az induláskor, hiszen egy ilyen projektet nem lehet négyévente kitenni a politikának.

Egyébként már az indítás sem fér be egyetlen kormányzati ciklusba. Gusztonyi szerint minimum másfél év kell a koncepció kialakítására, egy évet kell szánni a parlamenti jóváhagyásra, és csak azután indulhatna a bevezetés. Ám józan kormány erre nem vállalkozik a választások előtti évben, hiszen olyan reform nincs, amelynek ne lennének vesztesei. Így mindenképpen egy következő kormányra várna, hogy hatalomba lépésének első évében bevezesse a legfájóbb dolgokat. “Addig marad a napi stratégia, s addig jó, amíg még nem kell a délelőttiek után délután is új terveket készíteni” – mondja a főigazgató asszony nem kevés iróniával.

A megoldás a privatizáció – állítják az elméletben jártas szakemberek. Ennek első lépcsőjeként leválasztanák a kórházakról a rendelőket, mondván: azok nem rentábilisak. Hogy ez gyógyírt jelent-e, az nagyon is kétséges. Az eddig ismertté vált elképzelések a jelek szerint nem vívták ki az orvostársadalom elismerését, a közelmúltban a Magyar Orvosi Kamara levélben kérte a kormányfőtől az egészségügyi privatizáció felfüggesztését. Mikola István, a most hivatalba lépett egészségügyi miniszter szerint az ellátórendszer új finanszírozási szabályokkal ésszerűsíthető. Így például, ha a járóbeteg-ellátásért ugyan annyit kapnának a szolgáltatók, mint a kórházi fekvőbetegért, az intézményvezetők nyilvánvalóan jobban hajlanának a feleslegessé vált kórházi férőhelyek megszüntetésére. Amúgy a kórházi egységek privatizációs “kimazsolázását” a miniszter törvényben tiltaná, s “finanszírozási reformmal megszüntetné a paraszolvenciát.” A konkrétumokkal egyelőre még adós maradt a tárca működését nagy ambícióval és azonnali vezércserékkel indító első embere.

A kiutat természetesen maguk az érintettek is keresik. Néhány modellszerű kezdeményezés a maga mikrokörnyezetében már biztató eredményeket hozott. Így például nem elsősorban a pénz, hanem inkább a magas szintű szervezés játssza a főszerepet Veresegyházon a Misszió Egészségügyi Központban. Igaz, a kísérlet elindításához kellett Somodi Imre Pharmavit-vezér magántámogatása és a helyi önkormányzat nagyvonalú segítsége, így készülhetett el az az épület, amelyben egy tízágyas nappali kórház és egy harmincágyas rehabilitációs osztály, valamint a járóbeteg-ellátásra alkalmas rendelő kapott helyet. A továbbiak már a közreműködők agilitásán múltak. Az intézmény menedzserigazgatója, Matejka Zsuzsa – a korábbi országos főgyógyszerész – most menedzserképzőbe jár, a Semmelweis Egyetemen közgazdasági másoddiplomájáért hajt, mondván a “gyógyszerügyhöz már értek, de a gyógyászat szervezését is meg kell tanulni”.

KÍSÉRLETI MODELL. Ha kezdőnek is vallja magát a területen, az általa irányított kísérleti modell gyakorlatilag egyetlen fillér magántőke nélkül, kizárólag a betegellátásért begyűjtött OEP-járandóságból mintegy 34 millió forint fejlesztésre fordítható megtakarítással zárta a 2000. évet. Ez az éves forgalom mintegy 5 százalékának felel meg az átlagosan havi 50 millió forintos bevételből gazdálkodó rendszerben. “A dolog nyitja a kommunikáció, a betegút racionalizálása” – mondja Matejka. Az általunk ellátott kockázatközösségbe mintegy 40 ezer ember került be, előbb Veresegyháza, Erdőkertes, Csomád, majd később Heves és Füzesabony lakói. A feltétel az volt, hogy az e körzeteket ellátó háziorvosok és az érintett önkormányzatok egyaránt csatlakozzanak a rendszerhez. A behozott tb-kártyák alapján megkapott normatív ellátásból gazdálkodó misszió nem csak a vele szerződött kórházakban, hanem a kivételes esetekben rendszeren kívül ellátott betegeik útját is nyomon követi.

Az egyik legnagyobb gond a hazai egészségügyben ugyanis, hogy a háziorvos, a kórház és a beteg nem kommunikál egymással, ennek következtében sok az átfedés, indokolatlanul duzzad a számla. Ezt kiküszöbölendő Veresegyházon a TAJ-szám alapján – először a hazai gyakorlatban – összesítik, rendszerezik az OEP által számukra ömlesztve visszajuttatott adatokat. Matejka Zsuzsa a tervek szerint 2-3 évig folytatandó kísérlet legnagyobb értékei között említi, hogy nem 10 millió, hanem mindössze 40 ezer emberen próbálják ki a hazai egészségügyi rendszer átalakításának egyik lehetséges modelljét. Annyi működésünk első éve alatt is bebizonyosodott – állítja -, hogy kulcskérdés a forráselosztás racionalizálása. Pillanatnyilag az egészségügy rendelkezésére álló kevés pénzt az átgondolatlan allokáció is feleslegesen csapolja.

Egy másik úttörő kezdeményezés is foglalkoztatja mostanság a kórházi köröket. A MÁV Kórházban várhatóan május elején megnyíló N-N Vitalitás osztály megosztja a szakmát. A kívülállók közül sokan kétkedve fogadják a magánbiztosításon alapuló ötletet, szakmai, etikai és üzleti kételyeket egyaránt megfogalmazva, míg a kezdeményezők, így a Nationale-Nederlanden Magyarországi Biztosító Rt., valamint a MÁV Kórház vezetői optimisták az ugyancsak kísérletnek szánt konstrukció eredményességét illetően.

A magántőke és a társadalombiztosítási források legális és szerencsés összefonódását tartja az ügylet kiemelkedő értékének Kamuti Jenő kórházigazgató. A MÁV Kórház, amely – évekkel ezelőtt befogadva a legkorszerűbb vizsgálati technikákat felvonultató International Medical Centert – már eddig is nyitott volt a szolgáltatások részleges privatizációjának irányába, ezúttal a magánbiztosítóval szövetkezve, a biztosított betegeknek luxuskörülményeket nyújtva, úgynevezett mátrixkórházat hoz létre a létesítmény egy emeletén.

A független, gyakorlatilag kis klinikaként működő intézmény megvalósításának költségeit az N-N Biztosító állja. Pontos számot nem hajlandó elárulni Bordás György, a biztosító elnök-vezérigazgatója, csak annyit mond: több százmillió forintos beruházásról van szó. Egy-, illetve kétszemélyes, önálló fürdőszobával rendelkező kórtermek, televízió, számítógép, és minden egyéb kényelmi, és korszerű diagnosztikai berendezés segíti majd az idekerülő betegek gyógyulását. A kezdetben 26 ágyas miniklinikán az ápoló és kiszolgáló személyzet tagjai a MÁV kórház alkalmazottai lesznek, de a biztosító jelentős összeggel egészíti ki jelenlegi fizetésüket. A tervek szerint előzetes tréning alapján választják ki azt a mintegy 30 tagú nővércsoportot, amelynek tagjai majd egymást váltva látják el a szolgálatot. A Vitalitás klinikát a biztosító által alkalmazott főállású főorvos irányítja majd, s az ő dolga lesz a biztosítóval szerződött, főként a MÁV kórházi orvosok munkájának koordinálása.

“Az anyaintézmény nem zárkózik el a vendégorvosok közreműködésétől sem, ha esetenként a beteg kéri, s a kérést a diagnózis alapján a biztosító is indokoltnak tartja” – mondja Kamuti, aki nem lát etikai problémát abban, hogy az N-N-es betegek ellátásában részt vevő orvosok a biztosítótól honoráriumot vesznek fel. “Tiszta helyzet lesz, hálapénz helyett nyilvánosan meghatározott, adózott összeghez jutnak a kollegák, de mindez nem változtat a betegrangsorolás eddig is betartott etikus szakmai rendjén” – hangsúlyozza Kamuti, aki ma is aktív sebész.

KÍSÉRLET. A betegek egy N-N kiegészítő biztosítás révén élvezhetik a Vitalitás-rendszer kínálta előnyöket. A biztosítási díj kortól, nemtől állapottól függ, az átlagösszeg évi 50-60 ezer forint körül van. Az anyakórház infrastruktúráját, azaz például a műtőt, vagy a csak ott elérhető diagnosztikai lehetőségeket viszont már társadalombiztosítási alapon vehetik igénybe az N-N-es betegek. A kiegészítő biztosítást az év elejétől árulja az N-N, az év első négy munkanapján több mint száz jelentkező volt. A kísérletet – amelynek érdekében hét évre bérbe vették a kórháztól a területet, sőt, opciót is szereztek az esetleges terjeszkedéshez, a csatlakozók számától függetlenül májusban mindenképpen beindítják – állítja Bordás György. Az N-N vezére leszögezi: “Nem a közvetlen és a gyors megtérülés vezérelt minket, tisztában vagyunk azzal, hogy csak bizonyos nagyságú kockázati közösséggel lehet rentábilis egy ilyen vállalkozás, és ehhez türelem kell. A döntés meghozatalakor a fő szempont az volt, hogy a biztosítási alapú magántőke végre megtegye az első lépéseket a magyar egészségügyi ellátás rendszerén belül.”