A 90-es években az egészségpolitikának három különböző típusú kihívással kellett egyszerre szembenéznie: fenntartani a rendszer működőképességét, megszüntetni (enyhíteni) az államszocialista egészségügyi rendszertől örökölt problémákat, és nem utolsósorban kiépíteni egy jól működő – a demokratikus politikai rendszerrel és a piacgazdasággal kompatibilis – egészségügy intézményeit. Ekkor a reformoktól mindenki azt várta, hogy megszünteti majd az egészségügy alárendeltségét a közvetlen gazdasági/termelési érdekeknek, továbbá hogy felszámolja az állam kizárólagos szerepét és az informális egészségügyi piacot (a hálapénzt). És persze remélték még a központi utasításon alapuló irányítási rendszer leépítését – s mellette az informális alkuk szerepének visszaszorítását.
A reformok egyre késtek, az egészségügyre fordítható összegek szűkössége állandóan szétfeszítette az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) kasszáját. Az ezredfordulóra mélypontra jutott a rendszer.
A lét nem fontosság
A rendszerváltás első évtizedében a kormányok elsődleges feladatnak a piacgazdaság kiépítését, a gazdasági stabilitás és növekedés megteremtését, majd a legkritikusabb társadalmi problémák enyhítését tekintették. Ez részben magyarázza, hogy a lakosság egészségi állapota miért nem élvezett kellő figyelmet sem a politika, sem a közvélemény részéről, s miért halasztódott az egészségügy reformja. Mindennek nem mond ellent az sem, hogy az egészségügy folyamatosan „téma” volt – állandóan készültek reformkoncepciók.
Ebből a szempontból áttörésnek nevezhető, amit a 2006-ban a kormány az egészségügyi reformprogramban megfogalmazott. „Az elkövetkező négy évben átfogóan megújítjuk az egészségügyet. A magán- és közfelelősség tisztázásával, a szolgáltatási csomagok meghatározásával, a versenyt és a szolidaritást egyaránt érvényesítő keretek megteremtésével 2007 végéig létrehozzuk a biztosítási alapon működő egészségügy szabályozási, intézményi, pénzügyi, működési, felügyeleti és garanciális feltételeit. Ezeknek a változásoknak egyben erkölcsi megújulást is kell jelenteniük, ami elvezet a hálapénz, a korrupció megszüntetéséhez is” – írták le a Reform az egészségügyben című programban.
A meghirdetést tettek is követték: ennek főbb döntései a vizitdíj bevezetése, a kórházstruktúra átalakítása és a több-biztosítós modellre való átállás voltak. Miután az elmúlt években mind a vizitdíj intézménye, mind a több biztosító létrehozása a vitákban elvérzett, azokról most nem ejtünk szót (jóllehet, az egészségbiztosító átalakítása még napirenden van). A kórházstruktúra átszervezése azonban megtörtént.
Körorvostól a központig
Egy új, négyszintű ellátórendszert alakítottak ki – a korábbi háromszintű helyett. Az első szint a háziorvosi vagy alapellátás. Ez az, amely helyben van, ott, ahol élünk. A második a járóbeteg-szakellátás. Erre úgy tekintettek, mint a fejlesztési időszak egyik kihívására. Egyebek közt azért, mert komoly szellemi és anyagi tőkét kell belefektetni. A rendelők a harmadik és negyedik szint, a kiemelt és a területi kórházak köré szerveződve működnek, s a betegek a szakrendelések többségét (belgyógyászat, sebészet, nőgyógyászat, szemészet, fül-orr-gégészet, reumatológia, allergológia stb.) itt vehetik igénybe. A központokban végzik el a fontosabb diagnosztikai vizsgálatokat (labor, röntgen, ultrahang), s oda kerül az eszközigényes szűrések egy része is. A rendelői rendszert azonban ehhez bővíteni is kell: a döntéskor az ország összesen 168 kistérsége közül 29-ben egyáltalán nem volt, további 18-ban pedig nem volt megfelelő a járóbeteg-szakellátás. A fejlesztések részben megkezdődtek, egyebek közt uniós pénzek bevonásával.
Az új egészségügyi struktúrában létrejött a négy szint – meghatározott hatókörrel: a kórházi centrumok (átlagosan 55 kilométeren belüli hatókörben), mögöttük a területi kórházak (30 kilométeren belül), a járóbeteg-központok (20 kilométeren belül) és végül a betegellátás helyi szintjén a háziorvosok. A törvény a regionális egészségügyi tanácsok (RET) hatáskörébe utalta, hogy a régiónként maghatározott aktív és krónikus kapacitásokat elossza közöttük. (A RET-ek bizonyos mértékig egymás között is „kufárkodhatnának” az ágyszámokkal, ha úgy látják, hogy a régióhatárokon lévő intézmények valamelyike esetleg többletkapacitásra szorul.) A RET-ek által elkészített javaslatot minden érintett intézmény fenntartójának (általában az önkormányzatoknak) el kellett fogadnia, ellenkező esetben nem érvényes. Ám amennyiben ez a döntés nem születik meg, akkor a 2007-ben hatályba lépő törvény szerint az egészségügyi miniszter hozza meg azt helyettük. (Ezt például az Alkotmánybíróság felülvizsgálatra utalta!)
Miből él a rendszer?
Az igazi változást a kórházrendszer átszervezése jelentette, itt volt a legnagyobb az ellenállás – és a legfájdalmasabb minden döntés. Ennek nyomán a viták máig tartanak, sőt kihatása most különös súlyú a gazdasági válság döntései közepette. 2007. április elsejétől, amikor az új kórházstruktúra hatályba lépett, 12 ezer kórházi ágyat szüntettek meg, bezárásra ítéltek hat intézményt, viszont a miniszter azt hirdette meg, hogy az átalakítás lehetővé teszi, hogy rehabilitációs és ápolási ágyból hétezerrel több legyen. A döntés nyomán megalakult a 39 kiemelt, úgynevezett súlyponti kórház (az eredetileg tervezett 31 helyett) – mögöttük a 160 területi kórház.
Az OEP 2006–2010-re szóló fejlesztési tervében ezt írják minderről: „Az egészségügyi ellátórendszer a világon minde¬nütt átalakulóban van. Ennek oka egyrészt a megbetegedési viszonyok megváltozása, másrészt a technológiai fejlődés lehetővé teszi a kórházon kívüli ellátások terjedését, ugyanakkor növeli az ápolási, gondozási igényt. Ráadásul a fejlett országok egészségügye mindenütt szembesül azzal, hogy a tudomány, a technika fejlődése gyorsabb ütemben növeli a gyógyítás eszköztárát, mint ahogy az erre szánható közösségi források növekedni tudnak. Ez a körülmény új ellátás-szervezési, finanszírozási módszerek bevezetését hozza magával.”
Felügyelet a piramis csúcsán
A gyógyító tevékenység igazi központja most az úgynevezett egészségcentrum, vagyis a 39 súlyponti kórház, amelyekben nagy tapasztalatú orvosokkal biztosítják a súlyos betegek ellátását, csak ezekben látják el a daganatos betegeket, csak ezekben végezhető szívműtét, szervátültetés. Ezek egyben a sürgősségi központok is, az év minden napján 24 órás ügyeletet tartanak, katasztrófa és járvány esetén részt vesznek az ellátásban.
Egyúttal létrejött az Egészségbiztosítási Felügyelet, amely szerepénél fogva egyfajta egészségügyi fogyasztóvédelmi szervezet. Ez teszi közzé a honlapján a várólistákat, az intézmények értékelését és az árakat is. A törvény szerint a felügyelet tevékenységének célja egyebek mellett az ágazat minőségellenőrzése, a szolgáltatók tisztességes piaci magatartásának felvigyázása.
A rendszer persze nem egyik napról a másikra alakult át, bár a döntések után megkezdődött az átszervezés. Egyebek közt az Alkotmánybíróság is változtatást, módosítást írt elő felülvizsgálata nyomán. Megváltoztatták a törvényben, hogy a kapacitások elosztásáról végső soron az egészségügyi miniszter döntsön. Eszerint évente változhat, hogy melyik kórház mennyi és milyen tevékenységre vállalkozhat a közfinanszírozás keretében. Az OEP tesz javaslatot a kapacitáselosztásra – ezt még módosíthatják a regionális egészségügyi tanácsok –, a végső állapotot viszont az ÁNTSZ regionális tiszti főorvosa hagyja jóvá.
Homokszemek
Erre a lépésre azért is szükség volt, mert a kapacitáselosztásba számtalan hiba csúszott: már az új rendszer indulásakor több mint 150 intézmény jelzett hibát az ellátási térképen. Köztük akadt olyan is, hogy egy beteg altatását az egyik, a műtétet viszont egy másik kórházban kellett volna elvégezni. A szakminiszter szerint a változások nyomán enyhülhetnek a finanszírozási feszültségek, és újrarajzolható az ellátási térkép. Az egészségbiztosító több jogosítványt kapott, az eddigieknél szabadabban dönthet arról, hogy hol, milyen és mennyi feladatot finanszíroz közpénzből. Minőségi paramétereket alakítanak ki, s azokkal az intézményekkel, amelyek ezeket nem teljesítik, szerződést bonthatnak. Szintén a tavaly elfogadott módosító csomag részeként területi ellátási kötelezettség terheli a szakrendelőket. Ez azt jelenti, hogy minden biztosítottnak kijelölnek egy olyan szakrendelőt, amely nem utasíthatja el az ellátását.
Nyertesek és vesztesek
Az új kórházstruktúra létrehozása együtt járt számos intézmény összevonásával, sőt hat nagy intézményt felszámolásra, megszüntetésre ítéltek. Az értékesíthető épületek és területük árából úgy 10–15 milliárd forintra számít az állam. Ebből néhány százmillió már megvan, a vagyonkezelő ugyanis eladta az OPNI Völgy utcai ingatlanát, az egykori nővérszállót. A reformlendület sikertörténete lehet a baleseti intézeté, amelyből – a Péterfy kórház baleseti részlegeként – a betegek is hasznot húznak. A nagykapun május elején vágták át ismét a szalagot. Az OSEI, népszerűbb nevén a Sportkórház, egyelőre a reform nagy túlélőjének számít, de a jövő kiszámíthatatlannak tűnik. A kórházcentrumok létrehozásának következménye volt számos összevonás is. Ilyen volt a fővárosban az egymás mellé épült Szent László és Szent István Kórház, a Heim Pál és a Madarász Utcai Gyermekkórház egyesítése, a Szent János Kórház pedig „megnyerte” az Észak-Budán lévő Szent Margitot. A fővárosi önkormányzat az összevonások nyomán előnyként könyveli el, hogy megszűnt egy sor párhuzamos ellátás. Csakhogy a kórházak felhalmozódott felújítási szükséglete összességében több mint százmilliárd forint, ráadásul a 85 milliárd forintból gazdálkodó egészségügyi intézmények lejárt tartozása több mint egymilliárd.
