Sokan úgy tartják, hogy a rák nagyrészt örökletes betegség, valamiféle genetikai fátum.
Pedig csupán tíz, legfeljebb tizenöt százalékban okolható érte az öröklődés. És olyankor sem a rákot örököljük, legfeljebb azt a hajlamot, hogy milyen típusú genetikai hibák halmozódhatnak, vagyis a rendszer melyik eleme sérülékeny.
De a rák végül is genetikai eredetű, nem?
Igen, amennyiben génhibák miatt jön létre, ám ezeket a hibákat az életünk során szerezzük. A folyamat elkezdődhet akár az anyaméhben is, hiszen a magzat az édesanyja életmódját éli.
Az egészséges életmóddal tudjuk leginkább felvenni a harcot a rák ellen?
Az egészséges életmód sokat segít, de nem változtatja meg a környezetünket. A városok légszennyezettségi mutatói nem javulnak attól, ha nem dohányzunk, eleget mozgunk, jól alszunk és egészségesen táplálkozunk. És nem a „szálló por koncentrációjáról” beszélek, hanem a levegőben levő kémiai anyagokról, kipufogógázokról és égéstermékekről. Ott vannak a rákkeltő vegyi anyagok az élelmiszereinkben is, az ipari múltunkból itt maradt, akár a talajban felhalmozódott szerves anyagok révén. A füstöléssel vagy használt olajban való sütéssel szintén sok karcinogén anyagot juttatunk a táplálékunkba.
Tehát az a mondás, hogy „a rák megelőzhető”, túlságosan leegyszerűsített tétel. Az onkológiai gyógyításra valószínűleg mindig szükség lesz.
Rendszeresen hallunk arról, hogy karnyújtásra vagyunk a rákot végleg legyőző csodaszertől. Tényleg?
A rák kezelésében vannak sikertörténetek és sikertelenségtörténetek. Az emlőrák kezelése sikertörténet. A prosztata is, az esetek nagy részében. A tüdőrák vagy a korábban kezelhetetlennek hitt melanoma (pigmentált bőrdaganat, bőrrák) kezelésében is óriási fejlődés történt. De például a hasnyálmirigyrák még mindig óriási probléma, e téren sem a sebészet, sem a kemoterápia nem tudott előrelépést hozni.
Viszont új szemlélet terjed, miszerint nem az a jó módszer, ha műtéti úton eltávolítják a daganatot és kemoterápiát adnak, hanem ha abban segítik a beteget, hogy együtt éljen a tumorral.
A korai műtéti eltávolítás kemoterápiával kombinálva még mindig a leghatékonyabb, de a betegségek genetikai tulajdonságaira alapozott, úgynevezett célzott gyógyszeres terápia valóban egy másik, ígéretes irány. A különböző daganatokban különböző mértékű genetikai eltérések vagy – nevezzük így – hibák találhatók, és némely ilyen eltérést nagyon jó gyógyszerterápiás célpontként lehet használni. A célzott gyógyszerek csak a mutáns sejtet pusztítják, a daganatot nem engedik növekedni. Ehhez képest a kemoterápia elefánt a porcelánboltban.
Ráadásul sok, az esetek nagy részében nehezen elviselhető mellékhatással jár. Nem lehet legalább megszelídíteni?
Nehéz, mert a mellékhatások egyenesen következnek a kemókezelés logikájából. A kemoterápiás szer az osztódó sejteket tönkreteszi, illetve elpusztítja. A daganatsejtek nyilván osztódó sejtek, de a szervezetünk tele van egyéb, egészséges osztódó sejtekkel, amiket a kemoterápiás szer szintén elpusztít, mert nem képes differenciálni. Az más kérdés, hogy az ebből adódó mellékhatásokat hogyan lehet elviselhetőbbé tenni. Ezt hívják szupportív terápiának, ami kiterjed a csontvelő, a vérképzés segítésére, ezek viszont legalább olyan költségesek tudnak lenni, mint maga a kezelés.
Nem lehet, hogy az egész kemoterápiát el kéne engedni lassan?
Az még korai lenne.Ma már többféle kemoterápiát kombinálnak, hogy kisebb eséllyel alakuljon ki a daganat rezisztenciája, ugyanis a ráksejtek populációja képes megtanulni az ellenállást a kemóval szemben. Az tény, hogy kemoterápia elérte a lehetséges hatékonysága csúcsát. Ez a kezelés a jelenleginél jobb már nemigen lesz. Egyelőre nincs szó arról, hogy be kell szüntetni, de meg kell próbálni intelligensebben használni, mondjuk csak azoknak adni, akiknek szükséges.
És ezt hogyan tudják eldönteni?
Mondok egy példát. Az emlőrákok már a kezdeti stádiumban is sokfélék lehetnek. Egyesek agresszívek lesznek később, de vannak, amelyek soha nem lesznek azok, és ilyenkor nem lenne szükség kemoterápiára. Jó volna megjósolni, hogy melyik daganatból mi lesz, és ki is alakítottak már erre genetikai teszteket.
Az emlődaganatos betegek kétharmada fölöslegesen kap kemoterápiát?
Körülbelül.
És a célzott gyógyszerekre nem válnak rezisztenssé a ráksejtek, mint olykor a kemoterápiára?
De igen, sajnos, mert a daganat hihetetlenül tanulékony. Ezek a terápiák szelekciós nyomást gyakorolnak a daganatsejtek közösségére, és ha valamelyik daganatsejt már nem érzékeny erre nyomásra, akkor az fog elszaporodni, és létrejön a ráksejtek új, ellenálló populációja. De amíg ez bekövetkezik, olyan krónikus betegséggé szelídül a célzott terápiával kezelt rák, mint amilyen a magas vérnyomás vagy a cukorbetegség, ami persze okozhat komoly panaszokat is, de együtt lehet élni vele.
Csak az a kérdés, hogy meddig.
Évekig.
Jó lett volna az hallani, hogy évtizedekig. Ilyen betegségben az évek rövidek.
Épp azért kell mindig az elérhető legjobb kezelést adni, hogy időt nyerjünk. Az évek alatt, amíg a daganatsejt ellenállóvá válik egy rákbeteg szervezetében a gyógyszerrel szemben, kifejleszthetjük a másik gyógyszert, ami képes az előző kezelésre rezisztenssé vált ráksejteket elpusztítani.
Intelligens a daganat?
Egyrészt intelligens, másrészt semmibe veszi azokat az elveket, amelyeknek a normális sejtek engedelmeskednek. A normális sejtek filozófiája, hogy egészségben éljenek, megvédjék a többi sejtet is a betegségektől, azért, hogy a szervezet integritása fennmaradjon. A daganat borzasztóan önző, csupán a korlátlan szaporodás érdekli, és paradox módon még az sem számít neki, hogy a saját populációjának nagy része belepusztul a burjánzásba. A normális sejtpopuláció logikája az, hogy aki nem normális, nem szaporodhat. A fő parancsolat: abnormális genommal szaporodni tilos. A daganat fordítva gondolkozik, random genetikai változatokat hoz létre.
És a legutóbbi hírek szerint nyerésre állunk. A Stanford Egyetem kutatói a „felébresztett immunrendszer” segítségével rövid idő alatt alatt eltüntették a daganatos sejteket egerekből, és még idén megkezdődnek a humán kísérletek. Az idei orvosi Nobel-díjat is egy immunológiai onkoterápiában áttörést hozó kutatásért adták. Új korszak kezdődik a rákgyógyításban?
Az immunterápia Pandora-szelencéje néhány éve már kinyílt. Azt pedig rég tudjuk, hogy immunrendszernek van daganatpusztító képessége, hiszen ha jól működik, a szervezetünkben folyamatosan keletkező hibás sejteket ki tudja iktatni, mielőtt szaporodni kezdenek és daganat lesz belőlük. Fontos tudni, hogy az immunrendszernek két ága van, az egyik a velünk született, a másik a tanult vagy szerzett immunitás, és mindkettő rendelkezik a ráksejteket kiiktató képességgel. Csak ahhoz, hogy ezt jól használhassuk, pontosan kéne tudnunk, hogy miként képes a rendszer a daganatsejteket elpusztítani, illetve, hogy amikor nem képes, annak mi az oka.
Nem tudjuk?
Sokat tudunk, egyre többet, de még mindig nem eleget.
Pontosan mire jöttek rá a Stanford Egyetem kutatói?
Ronald Levy professzor vezetésével azt a korábban már ismert gondolatot alkalmazták, hogy a daganatot elvileg úgy lehet legkönnyebben visszaszorítani, ha segítünk a T-limfocitáknak felkutatni és elpusztítani a ráksejteket. Azt vizsgálták, konkrétan hogyan lehet megtanítani ezeket a T-sejteket a daganatsejtek likvidálására.
A T-sejtek az immunrendszer szuperharcosai?
Igen, gyilkolásra vannak programozva, és olyan elszántak, hogy az életüket is feláldozzák a győzelemért. Tehát mikor beindulnak, az olyan, mintha egy hadseregnyi Dugovics Titusz rohanna a várat ostromló ellenség felé. A Stanford-kísérlet arról szól, hogy a betegnek kivesznek valamennyit a T-sejtjeiből, megtanítják őket a daganat elleni küzdelemre, ezeket a harcosokat aztán szaporítják, hogy elegen legyenek a győzelemhez, és visszajuttatják őket a szervezetbe. Más kérdés, hogy ha működik egyáltalán az elképzelés, hogyan lehet megvalósítani a klinikai gyakorlatban. Mindehhez hatalmas felszerelésre van szükség, minden betegnek kell egy kis hematológiai állomás, csontvelő-transzplantációhoz hasonló infrastruktúra kellene, minden onkológiai kezelést végző kórházban. Ma ez nagyon nehezen elképzelhető.
Ha működik egyáltalán? Egerekben már kétségkívül működik.
Az egérkísérletek sikere annyit mutat, hogy az alapgondolat korrekt. De az egér nem ember, az ő daganata nem az emberi daganat, az immunrendszere nem emberi immunrendszer. Egy betegség lefolyása, és az abból való gyógyulás is sokkal gyorsabb egy egérben, mint az emberi szervezetben. Rengeteg sikeres egérkísérletről szóltak már tudományos közlemények az elmúlt évtizedekben, de ezeknek csak töredéke jutott odáig, hogy emberre is ható kezelés lehessen belőle.
Mi van, ha a Stanford kutatói előállnak a jövő héten azzal, hogy átvágták a gordiuszi csomót, sikerült az első humán betegcsoportban a kísérlet?
Minden előremutató eredménynek örülök, de ahogy az ember öregszik, egyre óvatosabban bánik a túl nagy lelkesedéssel. Amúgy a sugárterápia is csodálatosan hatékony tud lenni, ha megfelelő módon, megfelelő daganatra és megfelelő személynek adják. A sebész is sikerrel tud eltávolítani daganatokat, és a beteg felgyógyul, és a Science vagy a Nature nem közöl erről cikket. De nem akarom túlironizálni, nagyon érdekes a Stanford-kísérlet, csak ki kell dolgozni a klinikai megvalósíthatóságát. Mindenesetre az immunterápiának már van törzskönyvezett formája, és történt benne hatalmas előrelépés…
Amiért az idei Nobel-díjat adták?
Pontosan. A kutatópáros, James P. Allison és Tasaku Honjo a legfontosabb kérdést tette fel. A legfontosabb kérdés pedig így hangzik: miért nem működik hatékonyan az immunrendszer a daganat ellen? Ha erre jó választ kapunk, akkor megvan az egyik hiányzó láncszem.
Miért nem működik hatékonyan az immunrendszer a daganat ellen?
Mindjárt elmondom. A Nobel-díjasok nem a daganatot vizsgálták először, hanem az immunrendszer működését próbálták mélyebben megérteni. Képzelje csak el, mi lenne, ha az immunrendszer fékek és ellensúlyok nélkül dolgozna. Hogyan is működik a dolog? Kapunk egy fertőzést, a rendszer felismeri, hogy idegen behatolás történt és kórokozók vannak a szervezetben, és antitesteket termel ellenük, vagy megtanítja a T-sejteknek, hogy el kell őket pusztítani.
Ők pedig mennek és pusztítanak.
No igen, de mitől áll meg ez a folyamat? Mitől hagyják abba a T-sejtek a pusztítást? Ezek megvadult kamikazék, és az immunrendszernek nemcsak harcba bocsátani, de megállítani is tudni kell őket, különben súlyos károkat fognak okozni a szervezetben. Annyira hatékony a T-limfocita sejtölő képessége, hogy a blokkoló, gátló eszközöknek legalább olyan erősnek és sokrétűnek kell lenniük, mit a hergelő, stimuláló eszközöknek. Ezt a féket fedezték fel a T-sejten, és megnézték, hogy a daganatok esetén hogyan működik. Kiderült, hogy a daganatsejt kitesz egy olyan fehérjét a membránjába, amely képes benyomni a féket a T-sejten. Jön a szerencsétlen harcos, támadna, de az ellenfele azonnal inaktiválja. Ilyet egy baktérium vagy vírus nem képes produkálni, de a ráksejt igen.
Vagyis megvan a gonosz trükk. Mit lehet tenni ellene?
A terápia lényege, hogy a sejtmembránban levő receptorok a kikapcsoló fehérje ellen egy antitestet gyártanak. Kiderült, hogy így a betegekben drámai hatást lehet elérni még áttéti állapotban is, hiszen ha a fék nem lép működésbe, a T-sejtek megsemmisítik a ráksejtet, vagyis az immunológiai válasz egész folyamata le tud játszódni.
De akkor mégiscsak megvan a rák ellenszere, nem?
Jó, de amit most elmondott, különösen biztató.
Persze, de a betegeknek csak egy részére igaz, hogy ez a kikapcsoló fehérje a probléma. Előfordul, hogy az immunrendszer azért nem tud mit kezdeni a daganattal, mert egyszerűen nem látja. Ennek két fő oka lehet. Az egyik, hogy önazonosító fehérje hiányzik a ráksejt membránjából. Elvileg ilyen azonosító jellel minden sejtnek rendelkezni kéne, így ismerik fel egymást, és így szereznek információt arról, hogy ki a barát és ki az ellenség. Ha a ráksejt fittyet hány erre a követelményre és álcázza magát, akkor nem lehet azonosítani ellenségként, és nem lehet felvenni vele a harcot. És van egy másik probléma, hogy egyes daganatokban nincsenek elegendően a hibás, megváltozott fehérjével rendelkező gének ahhoz, hogy a rendszer észlelje őket. A DNS- állományban véletlenszerűen keletkeznek a genetikai hibák, és ezeknek az előfordulási gyakorisága a különböző daganatokban nagyságrendekkel eltérő lehet. Egy agydaganatban mondjuk megabázisonként van tíz-tizenöt génmutáció, egy dohányzás okozta tüdőrákban viszont akár ezer.
Ez borzasztó.
Igen, ugyanakkor óriási szerencse a terápia szempontjából. Ha ritkák a génhibák, az immunrendszer könnyebben átsiklik felettük. Minél több a génhiba, annál több az esély a megváltozott új fehérjék keletkezésére, és ezért az immunrendszer a jelenlegi adatok alapján nagyobb eséllyel észleli a dohányzás okozta tüdőrákot, mint az agydaganatot.
A rák az emberiség egyik legnagyobb problémája. Meg fog oldódni az immunterápiától?
Remélhetőleg igen. Az első sikeres lépések megvoltak, már működnek az úgynevezett antitest-terápiák, tehát látjuk a megoldás felé vezető úton az első fontos lépéseket. Én patológusként azt mondom, hogy egy daganatból a patológiás vizsgálatnak a jövőben mást is meg kell állapítani, mint amit ma.
És hogy az immunrendszer hol tart: elindult valami, vagy meg kell tanítanunk legyőzni a rákot.
Lehet, hogy lesz rák elleni védőoltás?
Régi álmuk az onkológusoknak, hogy a daganat ellen is bevethessenek valami vakcinát. Sajnos az eddigi próbálkozások nem voltak sikeresek, többek közt azért, mert a rák sokkal individuálisabb, mint egy kórokozó. Nem egyszerűen csak daganat elleni, vagy egyes daganattípusok elleni vakcinációt lehetne bevezetni…
…hanem mondjuk Kovács néni génállományára kifejlesztett, egyedi vakcinát?
Az a legvége, és persze az lenne a legszebb, de ha legalább a genetikai típusokig, illetve szövettani alcsoportokig lehetne differenciálni, az is nagy előrelépés volna.
Néhány év alatt eljuthatunk idáig?
Mondjunk inkább évtizedeket.
De azért gyorsul a folyamat, nem?
Gyorsul, és a gyógyszergyárak hatalmas figyelmet, rengeteg pénzt és energiát fordítanak az immunonkológiára. Mindegyik ugyanazt a logikát követi, a kikapcsoló fehérjék elleni antitesteket próbálják végig az összes létező emberi daganatban. Ezek törzskönyvezve vannak tüdőrákban, melanomában, nemsokára meglesz a gyógyszer a vastagbélrákra és az emlőrákra is, meg a fejnyaki és szájüregi daganatokra, húgyhólyagrákra – haladunk az egyre ritkább daganatok felé. Erre alapozva
