Ön szerint jó irányba halad az egészségügyi reform?
A fő irányvonalakkal – a gyógyszer-gazdaságossági törvény kidolgozásával, a vizitdíj bevezetésével vagy a kórház-átalakítással – egyetértek, de a részletekkel vitáznék. A megtett lépések általánosságban mind a hatékonyság növelését célozták, de a megvalósítás konkrét eszközei, különösen a kórház-átalakítás esetében nem voltak összhangban a célokkal. Megfelelő finanszírozás és minőségbiztosítás nélkül nem fognak hatékonyan működni a kórházak, illetve el kellene dönteni, hogy milyen egészségbiztosítási formát válasszunk.
Az elmúlt hónapokban kiderült, hogy ön nem javasolja az üzleti biztosítók megjelenését az alapellátásban. Miért?
Az alapvető kérdés nem az, hogy egy vagy több-biztosítós legyen az egészségügy, hanem az, hogy közszférán belüli reform legyen, vagy átalakítsuk-e a társadalombiztosítást üzleti biztosítókon keresztül működő kötelező magánbiztosítássá. A lényeg tehát, hogy az alapvető egészségügyi ellátást, amelyre a források 70-80 százalékát fordítjuk, hogyan finanszírozzuk.
Önmagában nincs problémám az üzleti biztosítók megjelenésével az egészségügyben, de az alapellátások szintjén ezt nem tartom kívánatosnak. A magánbiztosítók a kiegészítő szolgáltatások szintjén versenyezzenek.
Mi a legfőbb érve azzal szemben, hogy az üzleti biztosítók belépjenek az alapellátás finanszírozásába?
Az egész reform egyik fő célkitűzése az lenne, hogy gyengítsük az egészségügyi ellátások hozzáférésében ma meglévő esélyegyenlőtlenséget, megőrizzük a nemzeti kockázatközösség elvét. Mindez nem fér össze az üzleti biztosítás logikájával, hiszen – és ezt maguk a biztosítók is elismerik – a versenynek csak akkor van értelme, ha egy átmeneti idő után különböző csomagokat, különböző áron kínálnak a biztosítottaknak. Ezt javasolja Mihályi Péter is, az Államreform Bizottság egészségügyi munkacsoportjának vezetője január végén közzétett javaslatában.
Márpedig ez tovább erősítené az esélyegyenlőtlenséget. Előfordulhat például, – mint ahogy Hollandiában, az ottani reform bevezetése óta már meg is történt – hogy ugyanazért a szolgáltatáscsomagért egy önálló kisiparos vagy egy szabadfoglalkozású értelmiségi többet kell hogy fizessen, mint mondjuk egy nemzetközi vállalatnak a dolgozója, aki egy kedvezményekkel teli csoportos konstrukció biztosítottja. De a csomagok között is különbség lenne: egy alacsony jövedelmű ember, aki történetesen betegesebb is az átlagnál, nem biztos hogy az egészségi állapotának megfelelő ellátáscsomagot fogja választani, hanem azt, amit meg tud fizetni. Ha olyan betegségben szenved, ami nem tartozik a biztosításába, akkor zsebből kell kifizetnie. Egy ilyen horderejű változásnál nemcsak azt kell mérlegelni, hogy mi lesz egy-két év múlva, hanem hogy milyen hatások következnek be hosszabb távon. Márpedig fennáll annak a kockázata, hogy az üzleti biztosítók, érdekeltségeik miatt, az egyén állapotához fogják igazítani a biztosítási díjakat, függetlenül attól, hogy egyébként mennyi a jövedelme. Ha betegesebb, akkor többet kell fizetnie, mint egy egészségesebb, jómódúbb embernek, mivel az ellátása a biztosítónak többe kerül.
Az esélyegyenlőséget tekintve tehát a versengő biztosítók rendszere rosszabb a társadalombiztosításnál, ahol egységes szolgáltatási csomag van, a járulékokat pedig a biztosítottak jövedelemarányosan fizetik. Bár a minisztérium által támogatott piacnyitás esetén is megmaradna átmenetileg a jövedelemarányos járulékfizetés, a nemzeti kockázatközösség és a szolidaritás is, hosszú távon azonban ez nem fér össze az üzleti biztosítók logikájával. Nagy a kockázata annak, hogy egy ilyen irányú reform kiteljesedésével csorbulna a nemzeti kockázatközösség, a szolidaritás és tovább erősödne az esélyegyenlőtlenség.
Orosz Éva szerint a versenytõl nem javul automatikusan a minõség
Az Államreform Bizottság egészségügyi reformokért felelős tagja a FigyelőNetnek adott interjújában viszont épp fordítva érvelt. Mihályi Péter a tajkártyákra leosztott egészségügyi kiadások alapján úgy látja, hogy mivel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár kevesebbet költ a szegényebb kisvárosi lakosokra, ezért a biztosítók is épp a szegényebbek kegyeit keresik majd.
Nem láttam ezt a vizsgálatot, de nagy fenntartásaim vannak ezzel az érveléssel kapcsolatban. Ha igaz, hogy a rosszabb helyzetű lakosok kevesebb orvosi ellátást kapnak, akkor ez a jelenlegi rendszer hibája, és az egyenlőtlen hozzáférés újabb példája. Félő viszont, hogy a biztosítók abban lennének érdekeltek, hogy ezt az egyenlőtlenséget fenntartsák, márpedig arra kellene törekednünk, hogy egy megreformált, nem profitalapon működő társadalombiztosítás révén felszámoljuk azt.
De nemcsak az esélyegyenlőtlenség miatt ellenzem azt, hogy magánbiztosítók versenyezzenek az alapellátásban. Nemzetközi példák alapján sem látom ugyanis bizonyítottnak azt, hogy ahol verseny van, ott ettől javult volna a szolgáltatások minősége. Pedig az elképzelt modell szerint a biztosítók versenyeznek a betegekért, és az attól való félelmükben, hogy az egyén átmegy egy másik céghez, sokkal jobb szolgáltatást fognak kikényszeríteni számára a kórházaktól. De olyan ország, ahol ez így működik, nincs. Amire viszont van példa – Németországban, Hollandiában vagy Izraelben –, az az, hogy nem sikerült olyan szabályozást kitalálni, ami megakadályozta volna, hogy a biztosítók a jó kockázatú ügyfelekért versenyezzenek. Hiába kötelezték őket minden biztosított befogadására, megtalálták a módját a nem preferált ügyfelek távoltartására. Például olyan térségekben szüntették meg az irodájukat, ahol rosszabb volt a lakosság állapota, vagy csak az interneten hirdették a szolgáltatásaikat a magasabb státuszú rétegeket megcélozva.
Ön tehát nem hisz abban, hogy az egymással versengő biztosítók jobb minőségű szolgáltatást tudnak vásárolni az egymással versengő kórházaktól?
Nem látok referenciaként egyetlen országot sem, ahol ez bekövetkezett volna. A verseny felesleges, pazarló beruházásokra, párhuzamos kapacitások kialakítására készteti a kórházakat egy olyan szolgáltatási ágban, amelyben a technológia ráadásul roppant drága. Sokkal hatékonyabban és olcsóbban lehetne szervezni és fejleszteni az ellátást egy-egy régión belül, hiszen az lenne a cél, hogy az ország különböző régióiban élők magasabb színvonalú ellátáshoz juthassanak. A versengő biztosítók nem rendelkeznek információval és érdekeltséggel annak mérlegelésére, hogy egy adott térségben hol, milyen fejlesztések szükségesek. Ráadásul a párhuzamos, kihasználatlan kapacitásokból eredő költségeket a szolgáltatók a biztosítókra, azok pedig a biztosítottakra háríthatják át, amitől hosszú távon egyre drágábbá válik az egészségügy.
Ön tehát a társadalombiztosítási rendszert reformálná meg. Hogyan?
Valóban azt gondolom, hogy meg kell őrizni a társadalombiztosítás kereteit, és ezen belül kell a reformokat végrehajtani. Én a regionális decentralizáció híve vagyok, ebben a rendszerben, mint egységes pénzalap megmaradna az egészségbiztosítási alap, és ezt osztanák el a térségek demográfiai viszonyait és lakosságának egészségi állapotát figyelembe véve a regionális biztosítók között Úgy vélem ugyanis, hogy egy-egy régió szintjén lehet a legjobban átlátni az igényeket, igazodni azokhoz, illetve alkalmazni egy egységes minőségbiztosítási rendszert. A regionális biztosítókat természetesen érdekeltté kell tenni abban, hogy az adott térségben a lehető leghatékonyabban szervezzék meg az egészségügyi ellátást. Ha a kórházak valóban racionálisan működnek és a régióban megtakarítást érnek el (mert mondjuk tényleg csak azokat a betegeket látják el kórházban, akik erre rászorulnak), akkor ez a megtakarítás a régióban maradna (ellentétben a mai helyzettel, amikor is a megtakarítás szétoszlik a teljes rendszerben). Így magasabb díjuk lehetne a jelenleg alulfizetett szolgáltatásoknak, vagy több forrás jutna fejlesztésekre, és ezen keresztül emelkedne a szolgáltatás minősége. Kialakulhatna egy úgynevezett demonstrációs verseny, ami a többi régió egészségügyi ellátását is tovább emelheti. Ráadásul ez a rendszer a prevencióra fordított kiadásokat is ösztönözné: egy-egy területi elven működő biztosító érdekelt lesz a betegségek megelőzésében, hiszen ennek pozitív hatásaiból is ő részesedik hosszú távon.
A versengő üzleti biztosítók esetében ez megkérdőjelezhető, hiszen a biztosítottak bármikor más társasághoz vándorolhatnak, a megelőzés hosszú távú haszna így nem feltétlenül az arra pénzt áldozó cégnél csapódik le. Ugyanakkor – a nemzetközi tapasztalatok alapján is – szeretném hangsúlyozni, hogy a szolgáltatások minőségének javítása, az intézmények hatékonyabb működése elsősorban a biztosítási rendszeren kívüli változtatásokat igényel, de persze szükséges a biztosító érdekeltségének a megteremtése is.
Ki lehet küszöbölni a hálapénzt?
Csodát nem lehet tenni a magyar egészségügyben, így abban sem lehet hinni, hogy bármilyen lépéstől egy csapásra eltűnne a hálapénz. Akik azt állítják, hogy önmagában a több biztosítótól megszűnik a hálapénz, egyelőre még adósak annak a részletesebb bemutatásával, hogy miért is fog ez bekövetkezni? A megoldás csakis az lehet, hogyha ki tud alakulni egy megfelelő ösztönzési rendszer, magyarul ha az orvosok már nem várják (vagy nem várhatják) el a borítékot, és a beteg sem érzi úgy, hogy fizetnie kell. Ez persze nem egyszerű, közgazdászoknak, orvosoknak, szociálpszichológusoknak kellene végiggondolniuk, hogy mit kell ehhez megváltoztatni.
Amíg viszont van hálapénz, addig – mondják a biztosítók –, nem fognak belépni a kiegészítő biztosítások piacára, hiszen a hálapénznél olcsóbb terméket senki sem tud kínálni.
Ez egy reális probléma, azonban ha van egy politikai döntés, esetleg konszenzus a kormánypártok és ellenzék között, miszerint az alapellátásban nem, de a kiegészítő biztosítások terén várjuk a biztosítókat, akkor nem tartom kizártnak, hogy mégis belépnének a biztosítók. Ez nyilván egy folyamat része lenne, egymást segítve tudna eltűnni a hálapénz, és tudnának teret nyerni a biztosítók.
Az ön elképzelései szerint konkrétan milyen kiegészítő szolgáltatásokat nyújthatnának az üzleti biztosítók?
Jelenleg a teljes egészségügyi ellátás finanszírozásának a 70-80 százaléka közkiadás, beleértve az OEP kasszája is, a fennmaradó 20-30 százaléknyi részt viszont zsebből fizetjük. Amit ma zsebből fizetünk, annak egy részére nyújthatnának kiegészítő biztosítást a biztosítók: például a gyógyszerek térítési díját lehetne fedezni, vagy olyan szolgáltatásokat, amelyeket az emberek magánorvosnál, magánklinikákon vesznek igénybe. Ide tartozhatnak bizonyos fogászati ellátások, kórházi hotelszolgáltatás, kiemelt nővéri ellátás vagy esetleg a szabad orvosválasztás. Azon is el lehet gondolkozni, hogy például a gyógyászati segédeszközök egy része vagy a gyógyfürdő-szolgáltatás finanszírozható kiegészítő biztosítás formájában.
Nem tart attól, hogy ha megjelennének az alapellátáson felül extraként köthető kiegészítő biztosítások, akkor ez tovább mélyítené a társadalmi feszültségeket?
Jelenleg is működnek önkéntes egészségpénztárak és nem tapasztalhatók ilyen feszültségek. Most is egyenlőtlenségek vannak, és ezek, működjék akármilyen biztosítási rendszer, nem fognak eltűnni. Nem is szabad azt ígérni, hogy az egészségügyi ellátás egészére biztosítható az egyenlő hozzáférés. Azt azonban lehet ígérni, hogy az alapvető ellátásban – amire a teljes egészségügyi kiadás 70-80 százaléka fordítódik – törekszünk az egyenlő hozzáférést biztosítani. Ha tehát az alap tb-ellátásban nincsenek nagy egyenlőtlenségek és a szolgáltatás kellően magas színvonalú, akkor könnyebb elfogadni azt, hogy bizonyos kiegészítő biztosításokat nem mindenki tud magának megvásárolni. De erről őszinte társadalmi párbeszédet is kell folytatni.
