Fiktív kezeléseket számolnak el az egészségügyben, mert nem elég az ellátásra adott pénz

Néha megnézem a NEAK-on a betegéletutamat. Mindig meglepődök, hogy egyetemista koromban, mikor 2-3 évig orvos se látott, milyen eljárásokat számoltak el a nevem alatt

– ezt olvastam nemrég egy Tumblr-bejegyzésben. A listában olyan orvosok szerepeltek, akivel a bejegyzés szerzője sosem találkozott, olyan településeken, ahol soha nem járt. Egy törés kezelését is elszámolták a TAJ száma alatt, pedig soha nem volt eltörve semmije.

A bejegyzésre érkező válaszokból kiderült, nem ő az egyetlen, akivel ez megtörtént, ezen felbuzdulva pedig megnéztem a saját betegéletutamat is. Erre mindenkinek lehetősége van az Ügyfélkapun keresztül, tíz évre visszamenőleg ellenőrizhetjük, hogy melyik orvos milyen kezelést számolt el a nevünkre a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőnél, és mennyi támogatást vett fel érte, vagy épp hol és milyen támogatott gyógyszert váltottak ki a nevünkben, és ki adott hozzá receptet.

A nevemre elszámolt kezelések között akadtak meglepő tételek, néhány száz vagy ezer forintos kezelések, amikor emlékeim szerint csak vizsgálat miatt mentem orvoshoz, a legkirívóbb pedig az volt, hogy

egy számomra ismeretlen orvos agyvérzés kezelésére szolgáló gyógyszert írt fel, amit ki is váltottak egy olyan városban, ahol legfeljebb átutazóban jártam.

Telefonon megkerestem az orvost, mert érdekelt, mi történhetett, de itt a tévedésnek van nagyobb valószínűsége, mint a szándékosságnak: annyit tudott mondani, hogy valóban nem szerepel a nevem a betegei között, talán „a felhőben kavarodhattak össze az adatok” – ez az eset akkor történt, amikor kísérleti jelleggel már csatlakozhattak az orvosok az e-recept rendszeréhez.

A munkatársaim körében rögtönzött felmérésem is azt mutatja ugyanakkor, hogy gyakori a meg nem történt ellátás elszámolása. Bár a „kutatásom” semmilyen szempontból nem reprezentatív, de 24-ből nyolcan tapasztaltak valamilyen anomáliát, ami nagyon magas arány.

A legérdekesebb eset azé a kolléganőmé, aki tavaly császármetszéssel szült, de néhány nappal előtte egy másik császármetszés is szerepel a betegéletútjában, amiért 68 ezer forint támogatást számoltak el. Mint mondta, aznap valóban járt vizsgálaton, de nem tud róla, hogy akkor is szült volna.

Egy másik kollégám régi amalgám fogtöméseit cseréltette ki, emiatt több alkalommal is járt fogorvosánál.

Másfél hónap alatt 37 fogtömést számoltak el neki.

Hogy ennek mi lehet az oka, sejthetjük annak tudatában, hogy egy fogtömésért mindössze 1700 forintot fizet az egészségbiztosító. Erre mindjárt visszatérünk.

Akad, aki az onkológián, más az addiktológián „járt” tudtán kívül, és olyan is, aki nem emlékszik arra, hogy betette a lábát egy Pest megyei kisváros kórházába, mégis négyszer számoltak el neki ott kezeléseket. Egy munkatársam a betegéletútja szerint Balatonlellén váltott ki nagyobb mennyiségű gyógyszert, de ő sem emlékszik ilyesmire.

A honlapon, ahol megnézhetjük a betegéletutat, jelezhetjük is az alapkezelőnek, ha furcsaságot tapasztalunk. De mielőtt szabadjára engedtem volna a bennem lakozó önkéntes bejelentőt, orvosoknál érdeklődtem, hogy mi állhat a háttérben. A jelenség, úgy tűnik, közismert a szakmában.

Kunetz Zsombor orvos, egészségügyi elemző kérdésemre elmondta: talán a fogászat a legérzékenyebb hely, ahol ezt a dolgot meg lehet fogni – annyira alacsony a finanszírozása például a foghúzásnak, hogy nem fedezi a fecskendőt, a tűt és az érzéstelenítőt, nemhogy a fogorvos órabérét, vagy az asszisztencia és a bérlemény költségét. Így kénytelenek ilyen eszközhöz folyamodni.

De nem ellenőrzi ezt senki? – kérdeztem.

Mit ellenőriznének? Az ellátás minőségét bármilyen ponton bárki ellenőrzi? Nem

– mutatott rá egy másik fontos dologra a szakember. Egyébként a fogorvosoknál már volt ebből balhé. Ezzel a csanádpalotai fogorvosra utalt, aki ellen két betege tett bejelentést. Tőle visszavonták a kezelésekért elszámolt pénzt, ő pedig az eset után kezdeményezte az önkormányzattal több mint tíz éve fennálló szerződése felbontását.

Novák Hunor orvos azt mondta, nagyon nehezen tartja elképzelhetőnek, hogy valakinek véletlenül kódoljanak be például olyan műtétet, amit nem végeztek el (a diagnózisokhoz és ellátásokhoz kódok tartoznak, ezek alapján történik az elszámolás). Az viszont, mondta, sajnos elterjedt módszer, hogy bekódolnak meg nem történt vizsgálatokat, mert annyira alulfinanszírozott az ellátás, hogy ha nem teszik meg, villanyra vagy fűtésre sem lenne pénz.

Ha úgy vesszük, ez csalás, ami felett nagyon sokan szemet hunynak és kényes téma, de őszintén beszélni kell arról, hogy nem lehet kihozni az ellátást annyiból, amennyit az állam ad rá

– mondta. Hozzátette:

nem tudja vehemensen elítélni ezt a gyakorlatot, mert attól például, hogy egy kórházban valaki bekódol valamit, nem lesz magasabb a fizetése, nem vesz belőle luxusautót, hanem lesz például kézfertőtlenítő és gyógyszer az adott kórházi osztályon.

De hallott olyan felháborító esetről is, amikor egy beteg magánrendelésen kifizette a laborvizsgálatokat, majd kiderült, hogy az orvos a vizsgálatot a kórházban végezte el, állami pénzen. Ezt gusztustalannak tartja.

Az orvosnak egyébként az az érzése, hogy szemet hunynak a módszer felett: elfogadják, hogy alulfinanszírozott az ellátás, de nem büntetnek, mert e nélkül nem megy. Fenntartják a rossz rendszert, amiből a finanszírozás drasztikus emelésével lehetne kitörni.

Dénes Tamás, a Rezidensek és Szakorvosok Szakszervezetének elnöke szerint egyértelmű, hogy a finanszírozás nem arra ösztönzi az orvosokat, hogy hatékonyan dolgozzanak és vigyázzanak a közvagyonra.

Az orvosok semmilyen szinten nem érdekeltek abban, hogy hatékonyan költsék el a rendelkezésre álló erőforrásokat, arra vannak ösztönözve, hogy a zavarosban halászva keressék meg maguknak, a rendelőnek és a kórháznak a pénzt

– mondta. Azt viszont szerinte nehéz megmondani, hogy milyen gyakori a meg nem történt kezelések elszámolása, ezt az egészségbiztosítási alapkezelőnek kellene ellenőrizni, ha lenne rá jogosítványa és kapacitása.

Elárulta: nem is minden kórházban és szakrendelőben az orvos kódol, van, ahol kódolócsoportok dolgoznak. Az orvos itt is leírja, hogy mit végzett el, de az intézmény felelőssége, hogy mit hoz ki ebből, természetesen nem meghamisítva az adatokat. És mivel az orvosokat senki nem dicséri meg mondjuk azért, ha nem kérnek egy CT vizsgálatot, mert úgy gondolják, hogy nincs rá szükség, így inkább túlbiztosítják magukat.

Ha a betegnek közvetlenül ki kellene fizetnie ezt a pénzt, feljelentést tenne – véli Dénes Tamás. Valójában így is sokba kerül nekünk az egészségügy, de ahogy az orvos, úgy a beteg sem érdekelt abban, hogy hatékonyabb legyen a rendszer: ő is

úgy érzi, hogy próbál minél többet kivenni abból, amit befizet a közösbe, és nincs, ami arra ösztönözzön, hogy ezt ne tegye.

Megkerestem a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőt is, az intézmény arról tájékoztatott, hogy 2015 és 2017 között 120-ról 364-re nőtt a bejelentések száma. Ez szerintük azt jelzi, hogy a biztosítottak egyre tudatosabbak, és egyre többen nézik meg betegéletútjukat az Ügyfélkapun.

Mint írták, az esetek többségében bebizonyosodott, hogy csak elírták a TAJ számot, ezért jelent meg egy adott – vagyis elvégzett – ellátás más beteg betegéletútjában. Ilyenkor a betegéletút helyreállításáról is intézkednek.

Az elmúlt tíz évben, amióta ez a szolgáltatás él, a rendelkezésre álló adatok szerint 319 esetben történt korrekció

– közölte a NEAK. Elárulták: ha a bejelentő elküldi a vitatott ellátások adatait és kéri kivizsgálását, vizsgálatot folytatnak le, aminek része a helyszíni betegdokumentációs ellenőrzés. Ha felmerül annak a gyanúja, hogy nem csak a bejelentő esetén számoltak el nem valós ellátást, kiterjesztik az ellenőrzést. Ha kiderül, hogy az egészségügyi szolgáltató megszegte az előírásokat, illetve az alapkezelővel kötött szerződést, „a NEAK intézkedik az egészségügyi szolgáltató szükség szerinti szankcionálásáról”, noha azt nem fejtették ki részletesebben, hogy milyen büntetést alkalmaznak.

Kiemelt kép: Szigetváry Zsolt / MTI