2021-ben kivezették a magyar egészségügyből a hálapénzt, valamint megemelték az orvosok bérét. Az önmagában üdvözlendő két törvényi változásnak azonban negatív következményei is voltak: az egyik legnagyobb vesztes a szülészet lett, mivel ezen a területen elmélyültek a már korábban is meglévő problémák, mint például a súlyos szakemberhiány. Abból a szempontból sem történt előrelépés, hogy azok a szülő nők, akik „egyszerű” szülésre mennek be a kórházba, sok esetben hiányos, nem megfelelő, korszerűtlen vagy akár szó szerint traumatizáló ellátást kapnak. A hálapénzfizetés oka a páciens oldaláról ugyanis a jobb ellátás reményének megvásárlása volt, ám erre az igényre a reformok eddig nem adtak megfelelő választ.
∗
2021. emlékezetes éve a magyar egészségügynek: január elsejétől hivatalosan betiltották a hálapénzt, büntethetővé vált az is, aki adja, és az is, aki elfogadja – ezzel párhuzamosan az orvosok bérét jelentősen megemelték. 2021. március elsejétől az addig közalkalmazottként dolgozó egészségügyi szakemberek jogi státusza „egészségügyi szolgálati jogviszonyra” változott, amivel korábbi jogaik egy részét elvesztették.
Kerülőutakat talált a hálapénz
A törvényi változások előtt a hálapénz és az alacsony bérek túlmunkára ösztönözték az orvosokat, ezzel a kórházak némileg kompenzálni tudták a munkaerőhiányt. A betiltás hatására és a magasabb bérek miatt azonban azonnal érzékelhetővé vált, hogy sok intézményben kevés a szakember. Ezen kívül két olyan jelentős változás is történt, ami csökkentette a szakemberek (és a kórházak) teljesítményét.
- Az egyik a kórházon belüli finanszírozás: a pótlékok és vállalkozói szerződések eddigi rugalmassága megszűnt.
- A másik a kórházak finanszírozása: a Covid-19 járvány alatt 2020 májusától már nem teljesítményalapon kapnak pénzt az országos kasszából, hanem az előző hónapok alapján kapnak átlagfinanszírozást.
Ez a helyzet azóta is tart, a kórházak valós teljesítménye (az ellátott betegek száma, az elvégzett beavatkozások száma) pedig több szakértő véleménye alapján komolyan lecsökkent.
Mivel az ellátottak oldaláról nem szűntek meg azok a tényezők, amelyek miatt jobb szolgáltatást szeretnének sokan vásárolni, a hálapénz számos utat talált a túlélésre. Háttérbeszélgetések során több módszert is soroltak az érintettek. Van olyan lehetőség, hogy a borítékot nem a kórházban adják át. Előfordul, hogy a pénzt a hivatalosan átadható összeghatárú (jelenleg maximum 8370 forintos) ajándékba rejtik. Néhány helyen a szülészeti osztály véleménye szerint az orvosválasztás mégiscsak működik Magyarországon, amiért ellentételezés jár: az orvos ezeken a helyeken tehát választható, ám annak informális költségvonzataival együtt. A legegyszerűbb megoldás persze az, hogy a szükségesnél gyakrabban hívják be a várandóst a magánellátásba, ahol így részletekben és számla ellenében ugyan, de végül mégis befizetheti a korábban egy összegben a szülés után átadott a hálapénzt.
Persze, hogy nem tűnt el a hálapénz. Kiszámlázom. Ennyi
– mondta egy neve elhallgatását kérő szakember, hozzátéve, nem is biztos, hogy jelen tud lenni a szüléskor, kivéve a programozott császármetszést. A hálapénz továbbélésének minden útja káros a társadalomra nézve, még az is, ami látszólag mindössze a piacgazdaság vívmánya, nevezetesen a magánellátás felemelkedése. Egyre több szakember nyergel át kizárólag a magánellátásba, melynek díjai megfizethetetlenek a társadalom széles rétegei számára. A magánellátás térnyerése tovább erősíti az állami szféra szakemberhiányát, melynek nemcsak a szülő nők, de maguk az orvosok is az áldozatai.
Nem bírjuk. Ez az igazság. A vezető orvos még csak alhat pár tíz percet ügyeleti időben, de a rezidens egy percet sem. A rezidensek kizsákmányolása tartja életben, pontosabban lélegeztetőgépen a magyar szülészeti ellátást
– nyilatkozta egy, neve elhallgatását kérő orvos. A kiszámíthatóság, az államinál még mindig magasabb bérek, de még az orvosfogadás vagy a szülésznőfogadás lehetősége is a színvonalas ellátást nyújtó szakembereket számos esetben a magánellátás felé tolja, aminek tragikus következményei lesznek (vannak) az állami ellátásban. Jelenleg ugyanis minden „választott orvossal”, illetve a magánellátásba vagy külföldre távozó orvosokkal csökken az esélye annak, hogy egy szülő nő az állami szférában, jó minőségű, személyre szabott ellátást kapjon. A szakemberhiánnyal és az ellátás színvonalának csökkenésével a társadalmi egyenlőtlenségek és a várólisták is tovább nőnek.
Szülésnél nem a várólisták növekednek, hanem a gyors beavatkozások elvégzésének ideje, így például nem kerül sor epidurális érzéstelenítésre, ha nincs kéznél aneszteziológus, vagy késik a sürgősségi császármetszés kezdete, mert nincs elég szülészorvos. Az egyik legfőbb veszély, hogy a kifehérítés önmagában – valós reformok híján – az ágazat kúszó privatizációjához vezet.
„Szabad testhelyzetről az egyetemen még érdekességként sem tanultunk”
Milyen irányelvek vannak érvényben, és milyen a szülészeti gyakorlat? A gyakorlat elavultságát bárki jó eséllyel megtapasztalhatja, ha állami kórházba megy szülni, de bárki olvashat róla, aki anyákat támogató civil szervezetek honlapjára vagy Facebook-oldalára ellátogat. Az evidencia-alapú, azaz bizonyítékokon alapuló orvoslás a magyar szülészetben évtizedek óta nem alapvetés, hanem inkább mumus, amin számos alkalommal győzedelmeskedik a „de mi itt ezt mindig így szoktuk” gyakorlata.
Sajnos, a pozitív változásokat a szülészet országos vezetősége sem konzisztensen támogatja, hiszen 2008–2010 körül volt az utolsó időszak, amikor friss szülészeti irányelvek születtek. Mivel egy szülészeti irányelv „szavatossági ideje” 3 év, hosszú ideje híján vagyunk aktuálisan érvényes irányelveknek. 2019-ben jelent meg a „családbarát szülészeti irányelv”, ami jelentős győzelemnek számít, hiszen első alkalommal részletezi a természetes szülés lefolyását hazánkban 33 rövid ajánlással. (Összehasonlításul: a németországi irányelv a természetes szülés kíséréséhez – nem pedig a vezetéséhez – 258 oldal hosszú, de van egy rövid, 138 oldalas verziója is.)
Ugyanakkor nem tekinthető győzelemnek abból a szempontból, hogy az anyák és civil csoportok támogatását is élvező első verziót a szakma vezetése átírta, jelenlegi formájában gyenge evidenciákat tartalmaz, és nem ajánlja vagy teszi kötelezővé a jó gyakorlatok érvényre juttatását (például, hogy az anya szabadon választhasson testhelyzetet szülés közben), hanem pusztán „megengedi a használatukat”, ami az őskövületnek számító szülészeti osztályokon nem hozhat érdemi változást.
Szükséges a bánásmódra és a kommunikációra is kitérő, evidencia alapú, korszerű, részletes szakmai ajánlások és protokollok megfogalmazása, illetve bevezetése is, hiszen a szülészeti ellátás minőségének ezek éppoly jelentős tényezői, mint a fiziológiás folyamatok evidencia alapú támogatása.
Ami a természetes szülést illeti, nemcsak az irányelvekben és a gyakorlatban mutatkoznak hiányosságok, hanem az oktatásban is. Az alapképzés során a nemzetközi trendektől és bizonyítékoktól évtizedes lemaradásban lévő tankönyveket használnak mind az orvosi, mind a szülésznői képzésben.
Szabad testhelyzetet, mint amilyen a guggolás, térdelés, ülés, állás, az egyetemen még véletlenül sem, érdekességként sem tanultunk. Kezdő orvos koromban a leggyakoribb szülési helyzet, amit láttam, az a császármetszés volt
– mesélte egy fiatal nőgyógyász szakorvos egy 2020-as konferencián. A nemzetközi jó gyakorlatok iránti közöny vagy ellenségesség hosszú távon is kifejti áldatlan hatását, hiszen ördögi körré alakítja a berögzött „már a szocializmusban is így csináltuk, és mindig bevált” attitűdöt. A szemléletváltást tovább nehezíti, amikor döntéshozó, magasabb beosztású orvosok nem hajlandók interdiszciplináris, nőközpontú, kommunikációs vagy családbarát továbbképzéseken részt venni. Hiába van számos modern szemléletű továbbképzés, ha azokat leginkább a beosztott státuszban dolgozók látogatják, akiknek a munkájában számos konfliktust okoz, hogy az elméleti tudásuk és a gyakorlat között áthidalhatatlan – vagy legalábbis annak tűnő – szakadék van.
Hiába tanulja meg a szülésznő például, hogy miként támogasson egy nőt, aki nem fekve szülne, ha bejön a kollégája vagy felettese, és felfekteti az anyát a szülőágyra. Hiába van például kád a vajúdóban, ha sem a főorvos, sem az ellátók nem kísértek még vízben szülést, emiatt egyetlen várandóst sem fognak a kádba beleengedni, sőt, „orvos vagyok, nem úszómester”, illetve „a víziló is kimegy a vízből fialni, ti meg itt vízben szüléssel próbálkoztok?” típusú kijelentésekre ragadtatják magukat.
Az ellátás megfelelő színvonalának biztosításához elengedhetetlenül szükséges a szülés körüli területen, az alap- és a szakellátásban dolgozó egészségügyi szakemberek alapképzésének átalakítása. Az evidenciákra épülő szemlélet és gyakorlat beépítését szervezeti szinten is támogatni kell szervezeti változtatásokkal és a megfelelő vezetői hozzáállással.
„Ne nyúlkálj belém indokolatlanul”
Honnan tudhatja meg ma egy anya, hogy őskövületnek számít vagy haladó ellátást nyújt az a kórházi osztály, ami számára elérhető? Megismerni az ellátás minőségét és jellemzőit alapvető igény, amit nem elégít ki az információhoz jutás szinte egyetlen lehetősége, az „ebben a kórházban szültem” típusú Facebook-csoportokba való belépés. Komoly igény van arra, hogy a nők, a családok megismerhessék annak az osztálynak a valós gyakorlatát, mutatóit, ahol a gyermekük születni fog.
Ha a szülészeti adatok alapján a legfontosabb indikátorok közérthető formában és könnyen hozzáférhetők lennének, az megfelelő első lépés lenne a családok számára, hogy tájékozódni tudjanak. A magyar szülészeti statisztika viszont jelenleg két formában létezik: Közérdekű adatigénylés nélkül lehetetlen ugyanis értelmezhető statisztikákat találni. Az Országos Kórházi Főigazgatóság hónapról hónapra feltölt egy eldugott honlapra néhány adatot megyei szinten összevonva, ám ezekből nem érdemes tájékozódni, mivel a gyakorlat azt mutatja, hogy az ellátás még egy-egy kórházon belül is elképesztően különböző.
A nők többségének az nyújtaná a legnagyobb segítséget, ha a valós gyakorlatot és helyzetet tükröző információkhoz könnyen, érthető módon hozzáférnének, illetve ha a szakmai felügyelet gondoskodna arról, hogy a szakemberek ne csinálhassanak az Egészségügyi Világszervezet által már évtizedek óta ellenjavallt beavatkozásokat, mint például a Kristeller-műfogás, melynek során az anya hasából konkrétan kikönyöklik a gyermeket. A kliensek, páciensek visszajelzései az egész egészségügyben fájóan hiányoznak, de különösen igaz ez a szülészetre, amely egy olyan terület, ahol az ügyfelek túlnyomó többsége egészséges, az ellátásnak egy alapvetően természetes testi folyamatot (szülés) kellene támogatnia, nem pedig vezetnie. Emellett az ellátásnak nem pusztán a fizikai, de a pszichológiai oldala is meghatározóbb, mint számos más orvosi szakterületen. A páciensek visszajelzéseit szisztematikusan kellene gyűjteni ahhoz, hogy jól működjön a visszajelző rendszer.
Azt is nehézkes megtudni, hogy kinek mi a pontos feladata, jogköre, de ha a panaszos el is találja a megfelelő szervet, akkor is sokszor hosszú időbe telik a válasz. A műhibaperektől pedig mindenki okkal retteg. A visszajelzéseket egy szakmai felügyeletnek kellene kezelnie, amelyről az NNK (Nemzeti Népegészségügyi Központ, volt ÁNTSZ) honlapján annyi információ található, hogy a szülészet-nőgyógyászat területének létezik egy országos és 16 területi-megyei szakfelügyelője. Ám a jogköreik meglehetősen korlátozottak, pedig ha sérülnek a páciens jogai az ellátás során, a betegjogi képviselő mellett fontos lenne, hogy a szakma is foglalkozzon az üggyel. Különösen, ha a szülészeti ellátás nemcsak szuboptimális, hanem egyenesen traumatizáló, és ezzel kapcsolatban egyre több hazai példáról lehet tudni.
Közel ezer traumaleírás került nemrég a Másállapotot a szülészetben aktivista csoporton keresztül nyilvánosságra, és sok száz anya személyesen tüntetett november 28-án a megbízható, jó színvonalú szülészeti ellátásért.
- „Legközelebb ne rángasd ki belőlem a méhlepényt!”
- „Ne nyúlkálj belém indokolatlanul!”
- „Ne nyomd ki a gyermekemet, ne törd el a vállát!”
– sorjáztak a kérések a tüntetésen, de minőségbiztosítás és valós jogkörökkel bíró szakmai felügyelet nélkül nehéz lesz a jelenlegi gyakorlatokon változtatni. Ezért lenne fontos egy erősebb jogkörökkel rendelkező szakmai felügyeleti szerv és minőségbiztosítási rendszer felállítása.
Jelenleg anyai elégedettségmérés állami ellátóhelyen elvétve akad, inkább civil szervezetek és egyes aktivista anyák küzdenek, kutatnak a témában. Fontos lenne az anyák tapasztalatait megkérdezni, hangot adni az anyai nézőpontnak az intézmények honlapján, akár értékelés formájában is. Jelenleg a kórházak „Google-értékelésén” és az ígyszültem.hu adatgyűjtésén kívül ugyanis nincs tere az anyai tapasztalatok rendszerszerű megjelenítésének. Van egy jobbulást.info nevű kezdeményezés, ahol az értékelő vállalhatja ugyan a saját nevét, de az ellátó személyzetből senkit nem nevesíthet vagy írhat le olyan módon, hogy az illető beazonosítható legyen, ez pedig sokat levon a visszajelzés hasznosságából. Elengedhetetlen, hogy az intézmények értékelése elérhető legyen a nyilvánosság számára. Legyen biztosítva a nők számára a lehetőség, hogy az ellátásukat követően könnyen elérhető, anonim visszajelzést adjanak a szülésről, amely beépül az intézmények teljesítményének értékelésébe.
„Egyedül fogsz szülni”
Dr. Tauffer Vilmos szülészorvos professzor véleménye szerint „elsőrendű népszaporodási érdek fűződik a bábák rendezett anyagi helyzetéhez.” A probléma aktuális, ám a szóhasználat nem véletlenül régies, a professzor ezt ugyanis 1902-ben írta le. 119 év telt el azóta, de a szülésznők fizetése ma is szégyenletesen alacsony, képességeik, tudásuk, kompetenciáik pedig nincsenek elismerve. A hálapénz múlt januári kivezetésekor az egészségügyi szakdolgozók bérét nem rendezték, csak az orvosokét, ami komoly bérfeszültséget teremtett az orvosok és szülésznők között. Ez a bérfeszültség, illetve az alacsony megbecsültség és a szakemberhiány következtében már elviselhetetlenre nőtt munkateher a legfőbb okai annak, hogy a szülésznők nagy számban hagyták és hagyják el a pályát (háttérbeszélgetések alapján 2000-ben még körülbelül 2600, 2021-ben viszont már csak alig több mint 1400 szülésznő dolgozott az állami és a magánellátásban együttvéve). Több szakember több kórházból panaszkodik az emberhiányra:
A szülésznők nagyon kevesen maradtak nálunk – de, ahogy hallom, mindenhol –, és kénytelenek fel is készíteni a szülő nőt, hogy egyedül lesz hagyva az idő nagy részében, mikor a kórházban vajúdik a gyermekével. Egyedül, mert egy szülésznőre mindig túl sok szülés jut, és mert nem biztos, hogy egyáltalán beengednek a szülő nő mellé bárkit is a kórházba – ugyan jogszabályellenes legalább egy kísérőt nem beengedni, de idén erre számos esetben sor került.
A biztonságos ellátás alapja az egy szülésznő/egy szülő nő arány, amitől ma Magyarországon nagyon messze vagyunk. Az Európai Unió országainak jó részében a szülésznők önállóan gondozhatnak alacsony rizikójú várandóst, és a szülést is kompetensen végigkísérhetik orvos jelenléte nélkül. Magyarországon az önálló várandósgondozás csak 2014 óta lehetséges, és az is csak megkötésekkel, hiszen például kizárólag orvos döntheti el a kezdő lépést, vagyis, hogy alacsony kockázatú-e a várandós, arról pedig néhány hazai kórház kivételével szó nincsen, hogy egy szülésznőt önállóan engednének szülést kísérni. Elengedhetetlen lépés a szakszerű és biztonságos ellátáshoz a szülésznői szakma teljes jogú önállóságának megteremtése jogi és gyakorlati szinteken a szülésznői szakmai szervezetek bevonásával. Mindezek a lépések, javaslatok elérhető közelségben vannak, „mindössze” szakmai és politikai akarat szükséges a megvalósításukhoz.
Összegzés
Az egészségügyben elindult felemás reform a hálapénz bizonyos ösztönzőit megszüntette, ugyanakkor tovább mélyített olyan strukturális problémákat, amelyek miatt a hálapénzhez szorosan kötődő orvosválasztásra továbbra is jelentős igény van. Ez azonban könnyen oda vezethet, hogy a végtelenül igazságtalan hálapénzes szisztéma lényege fennmarad, csak kifehérül. Ezáltal pedig lassan privatizálódik a szülészeti ellátás egy jelentősebb része. A helyzet nehézségét a következő nyomasztó ellentmondás okozza: egyik oldalon azoknak a nőknek a teljesen érthető aktuális érdeke, akik hamarosan szülnek, de bizalmatlanok az egészségügyi intézményekkel szemben, ugyanakkor van pénzük megfizetni egy általuk jobbnak, humánusabbnak vélt ellátást.
A másik oldalon áll a hosszútávú közös érdek, azaz az egységes színvonalú szülészeti rendszer megteremtése. A társadalom kevésbé tehetős rétegei számára pedig a korszerűtlen ellátás és az omladozó falak maradnak. Ezért nagyon fontos, hogy a tavalyi jogszabályokat sürgősen valódi ágazati reform is kövesse, amely biztosítja az azonos minőségű, magas színvonalú ellátást minden magyar szülészeten.
A fenti problémákról szóló levelet a K-Monitor és az EMMA Egyesület eljuttatta az Emmi-nek, a teljes levelet a 10 javaslattal itt találja.
