Az elmúlt fél évben a legfőbb kérdés az volt, egy vagy több, állami vagy magán tulajdonú biztosítók lépjenek a piacra. Egy héttel a koalíció végleges döntése előtt azonban összegyúrták a felmerült kérdéseket.: így szinte biztosra vehető, hogy több vegyes tulajdonú (állami és magán) biztosító kap teret az egészségügy piacán. A kérdés az, hogy beszállnának-e a biztosítók ennyi huza-vona után egy állami többségi tulajdonú intézménybe.
(A jelenleg napirenden lévő egészségbiztosítási javaslatokat itt olvashatja)
Kisebbségi előny
Mihályi Péter, az Államreform Bizottság egészségügyi reformjáért felelős szakértője szerint az 51 százalékos állami részesedés melletti kisebbségi tulajdon is lehet vonzó a magántőke számára. „A magasabb tulajdoni arány több pénzbe kerül, és nagyobb felelősséggel jár. Ez persze nem zárja ki, hogy a partner ne kapna különleges jogosítványokat; ez alku kérdése, hogy ki hogyan látja a jövőt” – teszi hozzá Mihályi. A szakértő figyelmeztet, hogy Magyarországon a legnagyobb tőzsdei cégek privatizációja is így indult, azaz először csak kisebbségi részt szerezhettek a befektetők.
Fából vaskarika
A biztosítási szakma azonban nincs erről ennyire szilárdan meggyőződve. A Magyarországon jelen lévő legnagyobb biztosítótársaságok túlnyomó része nem kívánt megszólalni a témában, mondván, egyelőre túl kiforratlan a koncepció.
„Egyelőre ingoványos terepnek látszik egy, a magántőke számára 49 százalékos kisebbségi részesedést kínáló modell. Inkább hirtelen ötletnek tűnik ez, semmint stratégiai elképzelésnek” – magyarázza Váradi Péter, az AXA Egészségpénztár ügyvezető igazgatója. Hozzáteszi, hogy nagyon fontos kérdés az, hogy a kisebbségi részesedés milyen jogosítványokat garantál a befektetőknek, például ki adja a menedzsmentet. Váradi szerint a mostani koncepciók inkább egy átmeneti állapotot valósítanának meg, a helyzet kevéssé volna definiált, innen pedig könnyű elmozdulni egy olyan helyzetbe, amely nem túl előnyös a befektetők számára. Váradi szerint a felvázolt koncepciók egyike sem túl vonzó a befektetőknek a nem tisztázott garanciák miatt. Úgy látja, hogy a modellek egyike sem segítene a piac megtisztításában, csak azok járnának jól, akik jó kapcsolatokkal rendelkeznek a mindenkori hatalommal.
—-Országosat vagy régiósat?—-
Vajon az országos versenyző állami tulajdonú biztosítók rendszere jobb, vagy a regionális állami tulajdonú egészségpénztárak rendszere? Ami most a politikai kommunikációban zajlik, az egy kommunikációs hókusz-pókusz, állítja Bodor András, a washingtoni székhelyű Világbank közgazdásza. “Az állami többségű biztosítókban/pénztárakban addig nem várható a magánbefektetők megjelenése, amíg nem kapnak világos képet arról, hogy milyen rendszerű piacra lépnek be, illetve garanciákat arra, hogy a befektetésük felett megfelelő üzleti döntési kontrollal bírnak” – fejti ki magánvéleményét Bodor. Ha ezt megkapják, akkor az állami tulajdoni többség mit sem számít.
Ha az állami tulajdoni többség valódi állami döntési túlsúllyal párosul, akkor elméleti szempontból nem történik semmi, az egyik állami bürokráciát egy másik állami bürokrácia váltja hasonló érdekviszonyok és működési kockázatok mellett. Praktikus államszervezési módszertani szempontból lehet jelentősége egy ilyen váltásnak, mert az államreformerek joggal gondolhatják, hogy könnyebb tiszta lappal indulva regionális állami intézményeket építeni magasabb hatékonysági színvonal elvárása mellett, mint a létező tb/Egészségbiztosítási Pénztár bürokráciát megreformálni.
Országosat!
A két modell közül Váradi egyébként az országosat választaná. Egyfelől sem a populáció, sem a terület nagysága nem akkora, amellyel ne lehetne megbirkózni. Másfelől így jobban elemezhetővé válnának a betegirányítási folyamatok, így könnyen kiderülhetne, hogy az optimális megoldás túlmutat a régiós rendszeren. Ugyanakkor úgy véli, hogy régiós rendszer esetén az adott biztosító előnyös alkupozícióba kerülhet az adott régióban. Azonban „idegen” összefonódások torzíthatják ezt a képet. Váradi nem tart attól, hogy az elképzelések szerint egy idő után a régiós szereplők országossá válása veszélyes helyzetet teremtene a biztosítóknak. „Állami cégek között ritkán alakul ki verseny, és azt sem látom, hogy mi pezsdítené a versenyt. De ha mégis, akkor sem valószínű, hogy az ügyfelek pár százalékánál többen mozdulnának” – állítja Váradi.
Kvázi verseny
Bodor sem számít éles versenyre: „Az egészségügyi finanszírozásban megjelenő verseny, azaz több egymással versengő biztosító belépése a rendszerbe hozhat eredményeket, de egy olyan közegben, ahol jövedelmi helyzettől függetlenül azonos színvonalú ellátást várunk el – és ahol ezért egységes bér-jövedelem arányos járadékfinanszírozás mellett működő egészségügy fenntartásában konszenzus van – a finanszírozási verseny megjelenése csak korlátozott jelentőségű lehet” – teszi hozzá. Más szavakkal élve, a biztosítók közötti verseny inkább csak „kvázi versenyt” jelent, amíg a fogyasztó nem maga finanszírozza a maga által kiválasztott tartalmú szolgáltatáscsomagot. A nyugdíjpénztárak hazai fejlődése mutatja, hogy a nagyon különböző teljesítményű és költségszintű pénztárak közötti elvi verseny ellenére csak nagyon kevesen lépnek át egyik pénztártól a másikhoz, teszi hozzá.
—-Alapaggály—-
Váradi szerint a legnagyobb aggályt az E-alaphoz (Egészségbiztosítási Alap) való hozzáférés körüli tisztázatlan helyzet okozza. (Az Egészségbiztosítási Alapot jelenleg az OEP kezeli. Ide tartozik többek között a Gyógyszerkassza és a kórházak finanszírozása is. A vizitdíj azonban nem tartozik bevételi forrásai közé.) „Tisztázni kell, hogy kinek a kezében lenne az alap? Ki kell zárni, hogy az alap politikai játszmák tárgya legyen! Azt is tisztázni kell, hogy ha esetleg profit keletkezik, azzal mi legyen. Ennek a megfelelő működtetéséhez komoly szabályozási háttér szükséges” – teszi hozzá. Váradi szerint ennek hiányában egymást megbénító döntések születnének, így a vegyes cég sem az állami, sem a privát érdekeknek (többek közt profit, transzparencia) nem felelne meg. Mihályi egyetért abban, hogy az E-alap működésének hátterét komolyan kell szabályozni.
Lokális monopólium
Bodor szerint a szolgáltatók közötti verseny szükségessége esetén azt is figyelembe kell venni, hogy a kisebb településeken élő közösség szolgáltatói, illetve a magas költségű infrastruktúrát igénylő prémiumszolgáltatásokat nyújtók a jelenlegi körülmények között kvázi lokális monopóliumokként működnek. Így nem kényszerülnek rá, hogy hátrányos alkupozícióban ácsingózzanak a versengő biztosítóknál azért, hogy azokkal szolgáltatási szerződést kötve több potenciális pácienshez jussanak el. A szolgáltatási színvonal növekedése, illetve a verseny által korlátozott költségszínvonal csak olyan területeken képzelhető el, ahol több szolgáltató is tudja nyújtani ugyanazt az egészségügyi szolgáltatást ugyanazoknak a pácienseknek.
—-Torz verseny—-
Világosan kell látni, hogy a magántőke megjelenése az egészségügyben két teljesen elkülönülő területen hozhat versenyt, és az ezzel összefüggő (potenciálisan) magasabb hatékonyságot és szolgáltatási színvonalat, állítja Bodor. „Egyrészt verseny alakul ki az egészségügyi szolgáltatók (kórházak, rendelők, orvosok stb.) között, másrészt – ha ez a piaci szegmens is megnyílik – verseny alakulhat ki az egészségügyi szolgáltatókat finanszírozó biztosítók között”.
Bodor hozzáteszi: a szolgáltatók közötti verseny immár elindult Magyarországon, de torz formában. „Mivel a finanszírozás egy adminisztratív monopólium, a tb és annak pontrendszere kezében van, viszonylag rendszertelen módon különültek el a profittal kecsegtető és csak az ellátási kötelezettség miatt fennmaradó egészségügyi szolgáltatások. A helyzet sajátosságát tetézi, hogy az állami tulajdon dominál az egészségügyben, de sok esetben a nyereséges üzletágakban kialakuló magánrendelések is az állami infrastruktúrát használva és annak létrehozatali és fenntartási költségeit meg nem fizetve működnek. A nem világos érdek-összefonódások rendszere és az intézményes elszámoltathatatlanság a korrupció melegágya, elég ha a gyógyászati segédeszközök tb-finanszírozása területén kialakult botrányokra tekintünk vissza” – állítja Bodor.
Idő kell
A jó piaci modell megszerkesztése időt igényel, csakúgy, mint az átmenet, állítja Bodor. „Hajlamosak vagyunk megfeletkezni arról, hogy Magyarországon már volt egy állami szabályozás által vezérelt – hosszú átmenettel együtt járó – sikeres biztosítási reform. Egészen a 90-es évek elejéig a kötelező jármű-felelősségbiztosítás díja a benzin árába volt beépítve, amely torz ösztönzőkkel operálva össznépi játékot indukált az egymásnak kitöltött betétlapok útján finanszírozott gépjármű-felújítások terén. Az állam magánbiztosítókra alapozott új biztosítási rendszert hozott létre, amelyben mindenki kötelezően választott magának biztosítót, de a szolgáltatás tartalma és annak az ára eleinte államilag szabályozott volt. Egy átmeneti időszak után az állam kivonult az árak meghatározásából, és ma már az vált össznépi játékká, hogy évenként megtaláljuk a legkedvezőbb feltételeket nyújtó biztosítót.” Habár az egészségügyi kockázatok világa nem analóg a gépjárműforgalom kockázataival, a hivatkozott biztosítási reform és átmenet számos hasznosítható tapasztalatot hozhat az egészségbiztosítási reform területére is, teszi hozzá Bodor.
