Bár egyelőre csak egy tervezetet tett közzé az Egészségügyi Minisztérium, van ami már most tisztán látható. Társadalombiztosítása a jövőben is lesz mindenkinek, ám az ellátásunkat nem egy nagy biztosító – mint jelenleg az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, ami 2009-re megszűnik – hanem a területi alapon szerveződő pénztárak intézik.
A huszonkét területi egységben várhatóan tizennyolc-húsz biztosító jöhet létre, melyekbe többségi (51 százalékos) állami tulajdon mellett a magántőke is beszállna. A biztosítók akkor alakulhatnak meg, amennyiben legalább fél-, legfeljebb kétmillió biztosítottjuk lesz. (Ez a szám a későbbiekben még növekedhet.)
Mindenki fizet
Az új rendszer az ígéretek szerint nem jár járulékemeléssel, a jövőben is mindenki jövedelemarányos járulékot fizet, és a pénztárak fejkvótát kapnak az egyes biztosítottak után. Bárki szabadon választhat biztosítót, aki azonban nem választ, azt a területileg illetékes pénztár köteles fogadni. Fontos, hogy a biztosítók nem válogathatnak a jelentkezők közül, amíg nem érik el a maximális létszámot, mindenkit kötelesek fogadni. Még az egészségi állapotunkról sem érdeklődhetnek, amikor kitöltetik velünk a jelentkezési lapot.
Garancia a biztosítottak számára, hogy a pénztárak nem a hozzájuk tartozó tagok által befizetett járulékot kapják meg, hanem az összes járulék, állami hozzájárulás, befizetés mind egy közös alapba (Egységes Nemzeti Kockázatközösség Alap) kerül, és a pénztárak ebből az alapból a tagok után az ellátási igényt figyelembe vevő fejkvótát kapnak egy-egy hozzájuk tartozó biztosított után.
Bárhonnan, bárhová
A biztosítók – bárhová is tartozzanak – kötelesek a beteg otthonához közel megszervezni az ellátást. Így előfordulhat az, hogy egy zalaegerszegi lakos a szabolcsi biztosítóval köt szerződést és a kelet-magyarországi pénztár mégis Zalaegerszegen biztosítja az egészségügyi ellátást.
Szabadon választhatunk (Fotó: MTI)
Ahhoz, hogy biztosítót válasszunk, meg kell tudnunk különböztetni az általuk kínált szolgáltatásokat. Ehhez nyújt segítséget az Egészségbiztosítási Felügyelet, amely hivatalból közzéteszi az intézmények minősítését. Emellett a pénztárak várhatóan olyan ajánlatokkal csábítanak majd, mint az évenként többszöri szűrővizsgálat, prevenciós eljárások vagy a minél gyorsabb ellátás megszervezése.
—-Kötelességek—-
Amennyiben a pénztártag olyan szolgáltatónál kíván igénybe venni nem sürgősségi szolgáltatást, amellyel a biztosítójának nincs szerződése, akkor a szolgáltatónak a beavatkozás előtt meg kell szereznie a pénztár hozzájárulását. Kivéve ha a pénztár nem nyújt megfelelő ellátást a betegnek. Ebben az esetben bármelyik intézmény szolgáltatását finanszíroznia kell. Persze sürgős esetben bármelyik kórházba mehetünk.
A pénztárak a területeiken lévő valamennyi háziorvossal kötelesek szerződést kötni. És persze értelemszerűen kötelesek lesznek valamennyi olyan háziorvosi, házi gyermekorvosi praxissal szerződést kötni, ahová a hozzájuk tartozó biztosítottak bejelentkeztek. Akkor is, ha csak egyetlenegy betege regisztrált az adott háziorvoshoz. Az orvosok a jövőben csak a biztosító által szerződött intézménybe utalhatnak, kivéve, ha a beteg előzetes felmentést kapott biztosítójától e szabály alól. Ez esetben a pénztár átvállalhatja a magánorvos, illetve a területén kívüli kórházi számla kifizetését.
Három csomag lesz
Alapcsomag: ebbe a sürgősségi ellátás tartozik, melynek a hozzáférése és finanszírozása nem változik. A nem életmentő ellátásokra a biztosítottnak nem minősülő külföldi állampolgároknak fizetési kötelezettségük van. A magyar biztosítottak részére az egészségügyi ellátórendszer által nyújtott sürgősségi ellátásokat – a mentés kivételével – a pénztárak fizetik a fejkvóta terhére. A járványügyi ellátás is ennek a csomagnak a része.
Biztosítási csomag: mivel mindenkire, aki Magyarország területén lakóhellyel rendelkezik, a törvény erejénél fogva változatlanul kiterjed a biztosítási kötelezettség, ezért részére az alapcsomagon túl a biztosítási csomag is jár. Vagyis aki befizeti a járulékokat, (vagy az állam befizeti helyette), az a jövőben is jogosult az ellátásra – az allergiavizsgálattól egy szívműtétig.
A pénztárszervezés és a folyamatos működés során a technológiák fejlődésével természetesen az ellátási csomag tartalma változhat, új eljárások, gyógyszerek, eszközök, műszerek kerülhetnek be a finanszírozásba és a régi, már nem költséghatékony ellátások kikerülhetnek a rendszerből. Erről az úgynevezett Díjtétel Bizottság dönt. Ugyancsak változhatnak, pontosodhatnak az egyes ellátások eljárási, igénybevételi szabályai, valamint meghatározásra kerülhetnek az egyes ellátások szakmai tartalmának részletei.
Extra csomag: a kötelező biztosítási csomagba nem tartozó szolgáltatásokért a jövőben is fizetnünk kell. Ilyen biztosítást kell kötni például az ejtőernyősöknek vagy a hegyi kerékpárosoknak.
