Hidd el, mindent megtennél azért, hogy elmúljon a fájdalom.
Valamikor a 2000-es évek elején az amerikai Nyugat-Virginia állam Lebanon városában élő Debbie Honaker rutineljárásnak számító epehólyagműtéten esett át. A műtét utáni fájdalomra 10 milligrammos Oxycontint írt fel neki az orvosa, majd egy hónappal később az ellenőrzéskor 40 milligrammosra változtatta a receptet. Debbie panaszai azonban nem múltak el, ezért a sebészorvos egy újabb gyógyszert, az Oxycontinhoz hasonló Percocetet írt fel.
Az utasítás az volt, hogy Debbie ne csak akkor használja a szert, amikor fáj a háta, hanem kétóránként vegyen be egyet Percocetből, és mellette 12 óránként egy szemet a már korábban felírt Oxycontinból is. Debbie bízott orvosában, hallgatott rá. Fájdalma azonban nem múlt, kétségbeesésében az egyik, közismerten gyógyszerfüggő szomszédjához fordult.
Ha az orrodon keresztül szippantod fel, sokkal jobban hat
– hangzott a jótanács. Amikor Debbie receptre felírt gyógyszere elfogyott, a nőnél elvonási tünetek jelentkeztek: „Hánysz. Hasmenésed van. Annyira érzékeny minden porcikád, hogy az is fáj, ha megérintenek. Annyira remeg a lábad, hogy nem tudsz aludni.”
Debbie hamarosan egy másik ismerősét, a környékbeli sorozatos bánya- és gyárbezárások miatt munkanélkülivé vált Margie-t rávette arra, hogy menjen el az úgynevezett „fájdalomdokihoz”, mondja azt, hogy sokkal jobban fáj a csípője, mint valójában, és írasson fel receptre erős fájdalomcsillapítót. Margie először vonakodott, de Debbie fizetett neki a szívességért, neki pedig jól jött a pénz.
Három hónapon belül Debbie Honakernek már ismerősök segítsége nélkül is sikerült átvernie az orvosokat: azt mondta, hogy vesefájdalmai vannak, majd amikor vizeletmintát kértek tőle, az orvosi rendelő wc-jében megszúrta az ujját, és egy csepp vért beleejtett a vizeletes üvegcsébe.
Debbie Honaker csak egy abból a sok millió amerikaiból, akik nem úgy lettek opioidfüggők, hogy kedvet kaptak a kábítószerekhez, hanem csak a receptre felírt gyógyszereket kezdték el a megbízhatónak tartott orvosuk által javasolt módon szedni. És ő még szerencsésnek mondhatja magát, hiszen életben van.
Gyógyszerből kábszer
Az opioidtartalmú szerek használata nem új fejlemény, a legrégebbi leletek, ahol erre utaló nyomot találtak, 8-12 ezer évesek. A sárga szarumákról ma már tudjuk, hogy erősen mérgező, de alkalmas volt arra, hogy az ősemberek fájdalmat csillapítsanak vele. Ráadásul nagyobb mennyiségben gyomorgörcsöt okoz, így kisebb volt az esély, hogy túladagolják.
Az azóta eltelt évezredek alatt kétféle alkalmazási területe alakult ki az opioidoknak: a gyógyszer és a kábítószer. Hogy a kettőt mennyire nehéz szétválasztani, jól mutatja, hogy a heroint eredetileg köhögéscsillapítóként szabadalmaztatta a Bayer német gyógyszergyár a XIX. században és kisgyerekeknek is rendszeresen felírták.
Néhány évtizeddel később már az utcán árulták kábítószerként, és a helyzet annyira elfajult, hogy az 1910-es években az amerikai kormány kénytelen volt törvényi szabályozással válaszolni. Ekkorra már az is közismert volt, hogy a morfium fájdalomcsillapítóként való alkalmazása függőséghez is vezethet, így az orvosok és a páciensek pánikszerűen igyekeztek kerülni a használatát. Még a súlyos fájdalmakkal küzdő rákbetegek esetében is a végsőkig késleltették a használatát, így viszont a betegek sokkal jobban szenvedtek.
Az 1990-es évekre megfordult a folyamat, mert elterjedt az a nézet, hogy az orvosok „alulkezelik” a fájdalmat. A részben gyógyszergyárak által finanszírozott, a fájdalomcsillapítást promotáló American Pain Society azt javasolta, hogy az orvosi diagnózisban kulcsszerepet játszó négy kardinális tünet (testhőmérséklet, légzés, pulzus, vérnyomás) mellé vegyék fel ötödikként a fájdalmat is. A beteg teljesen szubjektív módon, egy 1-től 10-ig terjedő skálán határozta meg, mekkora fájdalmat érez, az orvos pedig ezt vette figyelembe a fájdalomcsillapítók felírásakor.
Ezzel egy időben a gyógyszergyárak váltig állították, hogy a receptre felírt opioidok csak ritkán okoznak függőséget, így bátran használhatók. Ez is közrejátszott abban, hogy 1991-ben elkezdődött az amerikai opioidkrízis első hulláma.
Reklám az élet
Négy-öt évvel később a Purdue Pharma engedélyt kapott egy új gyógyszer, az Oxycontin forgalmazására, amely egy korábbi gyógyszerét, a morfiumtartalmú, lassan felszívódó MS Contint kombinálta az oxikodon nevű hatóanyaggal. Ahogy arról egy korábbi cikkünkben beszámoltunk, a Purdue Pharma úgy állította azt, hogy az Oxycontin nem okoz függőséget, hogy nem végzett erre vonatkozó vizsgálatokat.
A feliratos tollak mellett a Purdue Pharma más módszert is talált arra, hogy megpróbálja rávenni az orvosokat arra, hogy gyakrabban írják fel az Oxycontint. Nem csak konferenciákra hívták meg őket (minden költséget állva), hanem az orvoslátogatók elvitték őket vacsorázni, küldtek nekik virágot Valentin-napra, sőt, manikűr-pedikűrre feljogosító kuponokat is osztogattak nekik.
Sok orvost célzottan látogattak meg: az IMS Health nevű adatbázisban megnézték, melyik településen, melyik orvos írta fel a legtöbb Oxycontin-rivális gyógyszert, mint a Percocetet vagy a Vicodint. Ha ilyen orvost találtak, hozzá rögtön kiküldtek egy területi képviselőt, hogy meggyőzze az Oxycontin hatékonyságáról.
Egy kutatás szerint 2015-ben az amerikai orvosok közel fele kapott és elfogadott különböző ajándékokat a gyógyszercégek képviselőitől. Az ajándékok majdnem 90 százaléka ingyen étel és ital volt.
Szívélyes vacsorameghívásoktól és ingyen tollaktól persze még nem tör ki opioidválság, ám a gyógyszervállalatok marketinges gyakorlata rámutat, hogy pszichológiai eszközök segítségével az orvosok vényíró tolla is jobban fog. A viszonosság igényére alapozzák a szociálpszichológusok és marketinges szakemberek a „repi ajándékok” működési mechanizmusát, vagyis: az ajándékot elfogadók nagy eséllyel érzik úgy, hogy viszonozni kell a kedvességet, jelen esetben úgy, hogy az adott gyógyszercég fájdalomcsillapítóit írja fel a betegnek.
És az már nagyon nem mindegy, az orvos mennyit és hány napra, hétre ír fel a páciensnek addiktív fájdalomcsillapítóból. Az opioid alapú fájdalomcsillapítók 5 napos használata – tehát nem hetekről vagy hónapokról van szó – is növelheti annak a kockázatát, hogy a beteg rácsúszik a pirulákra. Vagy amikor az orvos három helyett kilenc napnyi adagot ír fel, növeli annak a veszélyét, hogy a fájdalomtól megszabadulni kívánó páciense opioidfüggővé válik.
A legnagyobb hiba
A Purdue Pharma 1998-ban egy promóciós videóban mutatta be, hogy a krónikus fájdalommal élőknek jelentős életminőségváltozást hoz az Oxycontin használata. A 15 ezer orvosnak szétküldött videóban betegek bizonygatták, hogy a fájdalomcsillapító visszaadta az életüket. A cég szlogenje is ez volt:
Ebben a videóban hangzik el egy orvos szájából az a mondat is, hogy az Oxycontinnak nincsen komoly mellékhatása, és a szert használók kevesebb, mint egy százaléka lesz függő. Mind a két súlyos állítást évekkel később minden jelentősebb tudományos kutatás megcáfolta.
Hogy mennyire tisztában voltak a veszélyekkel, jól mutatja egy Michael Friedman, a Purdue Pharma főmarketingese és a gyárat alapító család egy tagja, Richard Sackler között lezajlott levelezés. Friedman azt írta Sacklernek, hogy „Pontosan tudjuk, hogy sok orvos azt hiszi, hogy az oxikodon gyengébb, mint a morfium. Nem tervezek ezen változtatni”, mire Sackler azt válaszolta: „Egyetértek”.
Mint minden gyógyszert, így az Oxycontint is az USA Élelmiszerbiztonsági és Gyógyszerészeti Hivatala engedélyezte 1996-ban. Először a 40 mg-os tablettát, később pedig a nagyobb, 80, majd 160 mg-osat. Az FDA akkori vezetője később úgy írta le az opioidkrízist, mint „egy járványt, amit nem láttunk előre”, és beismerte, hogy az Oxycontin engedélyezése
„A hivatal, a gyógyszercégek és az orvosok is felelősek. Nem láttuk, hogy mikre képesek valójában ezek a fájdalomcsillapító szerek” – ismerte el húsz évvel később David Kessler, aki 1997-ben otthagyta az FDA-t. Szerinte ha a hivatal a kilencvenes években jól végezte volna a munkáját, akkor a Purdue-nak és a többi nagy gyógyszergyártó cégnek a palliatív ellátásra (tehát a rendkívül súlyos, például a daganatos betegségek fájdalomcsillapítására) adott volna csak engedélyt. Így a Purdue nem tudta volna a háziorvosok körében promotálni az Oxycontint.
Ezen az ábrán az látható, hogy hogyan alakult az opioidtartalmú gyógyszerekre kiváltott receptek száma az USA egészét tekintve. A hasábok az összes ilyen recept darabszámát jelzik évenkénti bontásban, a piros vonal pedig a 100 főre vetített arányt.
Hatékony fájdalomkampány
2007-ben a Purdue Pharmát 634 millió dollár büntetés kifizetésére kötelezték, mert valótlanul állította, hogy az Oxycontin kevésbé okoz függőséget, mint más opioidok. 2010-ben aztán megváltoztatták a gyógyszer összetételét is, aminek következtében, ha valaki megpróbálta széttörni a kapszulát, nem por lett belőle, hanem az injekciózáshoz használhatatlan, gumiszerű anyag. Szigorúbbá váltak az opioidtartalmú gyógyszerek felírásának szabályai is, de a baj nem szűnt meg, csak átalakult. Elkezdődött az opioidkrízis második hulláma.
Az előzmények néhány évvel korábbra vezethetők vissza. 1999-ben a hatékony „fájdalomkampánynak” köszönhetően az opioidtartalmú gyógyszerrel kezelt betegek 86 százaléka nem daganatos betegségből származó fájdalom csillapításához használta azt. Sőt, egyre több embernél minősült át az Oxycontin kábítószerré: porrá törték és felszippantották, vagy injekciós tűvel beadták maguknak.
A gyógyszerkábulat nem csak átmeneti boldogságot nyújtott a munkájukat vesztett, vagy krónikus fájdalommal és depresszióval küzdő embereknek, de az illegális gyógyszerkereskedelem sokuk számára a megélhetés egyetlen módját jelentette. Egy nyugat-virginiai helyi orvos úgy számolt, hogy ha valaki szerzett néhány csomag 80 mg-os Oxycontint, és a tablettákat milligrammonként egy dollárért árulta, egy hónapra elegendő pénzt tudott keresni. Aki pedig nem tudott gyógyszert szerezni, annak is volt esélye folytatni a dílerkedést, mégpedig heroinnal.
A jogi egyetemet végzett Ashlyn Keikilani Kessler 2008-ban adott életet kisfiának, a szülés után fellépő, a kismamáknál gyakori mellgyulladásra pedig Lortabot írtak fel neki. Kesslernek derékfájdalmai is voltak, miután a baba a harmadik trimeszter alatt végig nyomta a gerincét, ezért miután elfogyott a Lortab, Oxycontinra váltott az orvosa. Ashlyn elmondása szerint a szülést követő hat héten belül függő lett.
Amikor az orvosa elköltözött, az utóda pedig nem volt hajlandó Oxycontint felírni, a fiatal nő a fekete piacon szerezte be a gyógyszert, majd miután megváltoztatták az Oxy receptjét, Roxicodone-ra váltott. Hamarosan azonban rájött, hogy a heroin olcsóbb és könnyebb is hozzájutni. Mire fia elkezdett beszélni, Ashlyn nem csak fogyasztotta, de terjesztette is a heroint. Miután a rendőrség elkapta, hét és fél év börtönbüntetést kapott.
Kessler esete nem egyedi: a 2010-es évek környékén hirtelen megnövekedett a herointúladagolásban elhunytak száma, ugyanis a függők sokkal könnyebben hozzájutottak a kábítószerhez, mint a gyógyszerekhez. A heroinhasználat elterjedésének más káros következményei is lettek: egyre több HIV/AIDS-es, valamint hepatitisz B és C fertőzött beteget regisztráltak.
Az alábbi térképen azt ábrázoltuk államokra lebontva, hogy 100 emberenként hány darab olyan receptet állítottak ki, amelyeket opioidtartalmú gyógyszerre váltottak ki. Minél sötétebb a szín, annál többet.
Amikor már a heroin is túl gyenge
A krízis következő, máig tartó, harmadik hullámának elindulásához már csak három évre volt szükség: 2013 óta a fentanil áll az opioidproblémák középpontjában. Amint arról egy korábbi cikkünkben már beszámoltunk, a fentanilt a hatvanas években végső stádiumban lévő rákbetegeknek, és a kilencvenes kezdték el igazán nagy mennyiségben kábítószerként használni.
A fentanil a legerősebb opioid az orvoslásban. A kábító fájdalomcsillapítót altatás előtt, rendkívül kis mennyiségben használják ahhoz, hogy leszedálják, bebóbídítsák a beteget, hogy aztán megkaphassa a tényleges altatószert. Magyarországon – szigorúan vényköteles formában – fentanil tapaszt is lehet kapni, ami például a daganatos betegek fájdalomcsillapítására szolgál. De fentanil injekciót kaphatnak a kábítószerfüggők is az elvonási tüneteikre, pedig a fentanil a morfiumnál százszor, a heroinnál pedig ötvenszer is erősebb lehet.
A fentanillal nemcsak az a baj, hogy nagyon erős, hanem az is, hogy a dílerek sokszor keverik más szerekkel, például heroinnal. Ez azért különösen veszélyes, mert ha egy függő túladagolja magát, ha időben érkezik a mentő, van esély megmenteni. Ez azonban csak akkor működik, ha a mentők tudják, hogy milyen szer hatását kell ellensúlyozniuk.
A fentanilkrízisen Donald Trump amerikai elnök szerint segíthet az általa szorgalmazott fal felhúzása az amerikai-mexikói határon – ennek a valóságtartalma azonban kétséges. Jól példázza ezt az a január elején lezajlott akció, amelynek során 115 kiló fentanilt foglaltak le egy hivatalos határátkelőnél Arizona államban. Mivel a szakemberek szerint egy átlagos ember már 2 milligram fentanillal túl tudja adagolni magát, ekkora mennyiség 60-70 millió ember megölésére elegendő.
És ott van még a carfentanil nevű változata is, amely a „sima” fentanilnál is százszor erősebb. Mindössze 0,25 milligramm is halálos lehet belőle, és extrém gyors túladagolás vezethet. Annyira durva anyag, hogy a dark weben működő drogkereskedők önként kezdték el betiltani a szert, mert az túl veszélyes.
A fal haszontalanságára erősített rá a New Yorker cikke is, amely két bírósági üggyel kapcsolatban írt arról, hogy szakértők szerint nem az illegális bevándorlóknál kell keresni a drogszállítmányt, hanem a határon legálisan átkelő teherautókban és kocsikban, illetve a Kínából az amerikai kikötőkbe érkező hajókon. Ezért a kétséges hatékonyságú falra szánt dollármilliárdokat inkább ezekre a helyekre kellene átcsatornázni.
Széles színskála
Az Egyesült Államokban, illetve Kanadában más a helyzet, ott hosszú évek óta tartó probléma, hogy fájdalomtünetekre könnyen írnak fel magas addikciós potenciállal rendelkező gyógyszereket az orvosok, így ezen szerek hozzáférhetősége jelentős mértékben megnőtt. A hazai gyakorlatban ez kevésbé jellemző – mondta megkeresésünkre Kapitány-Fövény Máté klinikai szakpszichológus, aki hozzáteszi: a nemzetközi színtéren is az okozza az elsődleges problémát, hogy a páciensek visszaélésszerűen használják a receptre írt gyógyszereket, nem feltétlenül az, hogy az orvosok túlzottan magas dózisban írnák fel például az opiátokat.
Az opiátkrízis rendkívül széles színskálát fed le a társadalmi palettán, lévén, hogy korábbi opiátfüggőket éppúgy érinti, mint például a kanadai hockey-mamákat (értsd: középosztálybeli háziasszonyok, akiknek valamelyik gyermeke jégkorongozni jár). Ez utóbbi populációban túlnyomórészt fájdalomtünetekkel kísért depresszió állt a felírások és később a túlhasználat hátterében – magyarázza a szakértő.
A visszaélésszerű gyógyszerhasználat trendje hazánkat is érinti. Kapitány-Fövény Máté a 2015-ös ESPAD (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) vizsgálat eredményeit idézve kiemeli, a magyar fiatalok 7 százaléka használt már életében fájdalomcsillapító gyógyszert hangulatjavító célzattal (tehát az előírtnak nem megfelelő módon). Szintén elgondolkodtató ténynek tartja klinikai szakpszichológus, hogy az éves mérgezések tekintetében a gyógyszer intoxikációk minden évben kimagasló gyakoriságot mutatnak itthon:
Mondhatjuk tehát, hogy az érem világos oldala az a szerencsés helyzet, hogy idehaza még nem beszélhetünk opiátkrízisről, az érem sötét oldalát azonban kétségkívül az a jelenség képviseli, hogy a magyar társadalom jelentős mértékben túlszedi példának okáért a benzodiazepineket (nyugtató-, altató-, szorongásoldó szereket).
Magyarországon az alkohol a keménydrog
Az opiáthasználók, illetve a klinikumban megjelenő opiátfüggők jellemzően heroint, mákteát vagy éppen tramadolt, valamint újabban designer drogokat, azon belül is főként szintetikus katinon-származékokat (ilyen drog a Katiként elhíresült mefedron is) használtak. A heroin tisztasága, elérhetősége az elmúlt évtizedben drasztikusan csökkent. A Kábítószer és a Kábítószer-függőség Európai Megfigyelőközpontja (EMCDDA) információi szerint ennek oka többek között az, hogy az egyik elsődleges exportőr, Afganisztán mákültetvényeit több áradás és növényi fertőzés is jelentős mértékben károsította, így jóval kisebb arányban tudtak heroint és egyéb opiátokat Európa felé küldeni – magyarázza Kapitány-Fövény Máté. Mint mondja:
Ebben az időszakban nőtt meg a designerdrogok népszerűsége, és szintén ebben az időszakban figyelhettük meg az úgynevezett szerváltás jelenségét, amikor az intravénás használók egyszerűen lecserélték a rossz minőségű opiátokat intenzív droghatású szintetikus katinonokra.
A 2015-ös OLAAP (Országos Lakossági Adatfelvétel az Addiktológiai Problémákról) eredményei alapján látszik, hogy a felnőtt lakosság heroin- és egyéb opiáthasználatának úgynevezett életprevalenciája (vagyis az élethossz alatt történt-e használat) mindössze 0,7-0,7 százalék. Ennél valamivel magasabbnak bizonyult az új stimulánsok fogyasztási gyakorisága, 2,1 százalékos életprevalenciával, és még magasabb a nyugtató-altató típusú gyógyszerek (jellemzően benzodiazepinek) rendelvény nélküli, visszaélésszerű fogyasztása.
Hazánkban a legelterjedtebb keménydrog az alkohol – értékeli a magyarországi helyzetet Kapitány-Fövény Máté, aki szerint az alkoholprobléma dominanciája magyarázattal szolgálhat arra is, hogy nálunk miért nem jelent meg olyan tendenciaszinten a fájdalomcsillapító-/opioidkrízis:
Egész egyszerűen kisebb rá a kereslet, hiszen van más szer (az alkohol), ami hasonlóképpen szedál, bódít, euforizál, és így tovább.
Kiemelt kép: Spencer Platt/Getty Images
