Száznegyvenháromezer-négyszáz forint – fejenként átlagosan ennyi jut az ország lakosaira az állam által tavaly egészségügyre költött összegből. Munkabérünk átlagosan 16 százalékát fizetjük erre a célra. A Pénzügyminisztérium adatai szerint 2006-ban az egészségügyi kiadások értéke 1434 milliárd forint volt. Egy hónapra számítva ez fejenként körülbelül 12 ezer forint, amiben benne van a szorosan vett gyógyítási kiadásokon túl a gyógyszertámogatásra, táppénzre, gyesre és gyedre kifizetett összeg is, de nem tartalmazza a hálapénzt és a gyógyszertári kiadásokat. Nem is lenne semmi probléma, ha mindenki befizetne maga és eltartott családtagjai után havi 12 ezer forintot. Igen ám, de ki fizessen azok helyett, akik hosszabb vagy rövidebb ideig erre nem képesek? Kimondva-kimondatlanul ez a reform egyik fő kérdése: mi alapján és mennyit fogunk fizetni?
Az egészségügy finanszírozásának mikéntje két elv, az öngondoskodás és a szolidaritás elegyéből keverhető ki, és alapvetően háromféle módon történhet: egyéni kockázat alapján, fejkvóták szerint egyenlő összegben, vagy jövedelemarányosan. Ez utóbbi lehetséges adókból, állami egészségügyi rendszert fenntartva, avagy non-profit betegpénztárakon keresztül, a klasszikus társadalombiztosítás elvei szerint (az egyes modellek részleteit lásd külön).
FORDÍTVA. Mint az lenni szokott, Magyarországon minden fordítva működik. A magát jobboldalinak tituláló nagyobbik ellenzéki párt megnyilvánulásaiból a brit Munkáspárt által bevezetett állami rendszer, azaz a beveridge-i modell sejlik fel (a konkrét megnyilatkozások azonban jobbára a változatlanság mellett szólnak). Eközben a baloldal elkötelezettnek tűnik a biztosítási alapú egészségügy mellett, de a részletek homályosak. A liberálisok határozottan a több-biztosítós modell mellett érvelnek, ami alatt üzleti biztosítók működését értik.
SZAKADÁSVESZÉLY. A száz százalékban állami egészségügy kialakítása nem tűnik járható útnak, hiszen miért pont ez a szektor működne nálunk eredményesen állami irányítás mellett. Létezik olyan javaslat, miszerint csak a kiegészítő szolgáltatásokra lehessen magánbiztosítást kötni, de nincs válasz arra, hogy ebben az esetben mi a rendszer működésének fő mozgatója. Ráadásul nagy a kettészakadás veszélye egy jól működő privát és egy rosszul működő állami rendszerre. Esetleg az utóbbi csak a szegények és rászorulók ellátását biztosítaná, mint az Egyesült Államokban?
A liberális érvrendszert alátámasztó szakértői anyagok a holland példára hivatkoznak, ahol egészen a legutóbbi időkig klasszikus társadalombiztosítási modell működött. Ez azonban ma már nincs így. A rendkívül sokszereplős, bonyolult holland szisztéma hatékonyságát folyamatos reformokkal igyekeztek javítani, ennek legutóbbi lépése volt a piacosítás, amelynek keretében lehetővé tették, hogy az addig non-profit betegpénztárak üzleti logika alapján működjenek.
A több-biztosítós modell melletti egyik fő érv a gazdaság fehérítése, ma ugyanis a közterhek túlnyomó részét mindössze 1,5-2 millió embertől szedik be. Az egészségbiztosítás közvetlen kapcsolatot teremt járulékfizetés és szolgáltatás között, így hozzájárulhat a jövedelmek fehérítéséhez, hiszen az így bevallott jövedelem után az adót is be kell fizetni. Ugyanezen megfontolásból javasolják a munkáltatói járulékok „bruttósítását”, beépítését a munkabérbe, hogy mindenki számára átlátható legyen, mennyit fizetett az egészségügyért. Nem világos azonban, hogy a finanszírozás kockázati alapon, fejkvóták szerint vagy jövedelemarányosan történne-e, s az utóbbi esetben csak a munkavállalói jövedelmekre terjedne ki vagy minden jövedelemre. Jövedelemarányos finanszírozás mellett mi értelme bevonni üzleti biztosítókat, amelyek csak kockázati alapon képesek árazni? Tőlük várjuk, hogy elvégezzék az adóhivatal munkáját és felderítsék a be nem vallott jövedelmeket?
Gyenge lábakon áll azon érv is, miszerint az üzleti biztosítókra azért van szükség, hogy képviseljék a kiszolgáltatott beteg érdekeit a szolgáltatókkal, kórházakkal, orvosokkal szemben. Egy ilyen biztosító nem érdekképviseleti szerv, jó esetben csupán a számlát fizeti ki, a beteg azonban továbbra is kiszolgáltatott maradhat – igaz, ezúttal a biztosító felé. A valódi érdekképviseleti szerv a non-profit betegpénztár lehetne.
Finanszírozási modellek
1. EGYÉNI KOCKÁZATRA ALAPOZOTT. Ha tisztán az öngondoskodás elve érvényesül, akkor az üzleti alapon működő biztosító az autó- vagy ingatlanbiztosításhoz hasonlóan számos körülményt figyelembe véve mérlegeli a kockázatokat, és ennek alapján állapítja meg a fizetendő díjtételt. Ez nem társadalombiztosítás, hanem egyszerűen biztosítás. Ilyen volt az Egyesült Államokban a Bill Clinton előtti modell. Az egészségbiztosítás kizárólag üzleti alapon jöhetett létre. Ma azonban a magánbiztosítás mellett létezik államilag finanszírozott ellátás is, amely az időskorú és a magánbiztosítást fizetni nem képes emberekre terjed ki. Az amerikai szolgáltatószektorban egymás mellett működnek privát és állami tulajdonú intézmények. A kockázatalapú biztosítás nem lehet kötelező jellegű, hiszen lehetnek olyan rizikók, amelyeket üzleti alapon nem lehet vállalni. Másfelől, amennyiben a biztosítás kötelező, értelemszerűen meg kell, hogy jelenjen a szolidaritás elve is a rendszerben, hiszen lesznek, akik nem – vagy nem teljes egészében – képesek fizetni saját biztosításukat.
2. FEJKVÓTÁK SZERINTI. Ez a módszer teljes mértékben megfelel az öngondoskodás elvének; viszonylag egyszerűen tervezhető, hiszen a várható kiadások jól becsülhetők, és lebonthatók egy főre. Bizonyos szintig a szolidaritás elvének is megfelel, hiszen jövedelmi szinttől és kockázati csoporttól függetlenül mindenki azonos összeggel járul hozzá az egészségügyi kiadásokhoz. Ilyen rendszer bevezetését képviselte a német egészségügyről szóló vitában a jobboldali CDU/CSU.
3.a. JÖVEDELEMARÁNYOS, ADÓKRA ÉPÜLŐ. Az adókból finanszírozott, minden állampolgárra kiterjedő állami egészségügy baloldalinak tekintett rendszerét beveridge-i modellként szokás emlegetni, miután azt egy brit közgazdász, William Beveridge dolgozta ki a második világháború után. Az egészségügyi ellátást állampolgári jogon mindenkire kiterjesztették, az ellátórendszert államosították. A National Health Service-t azóta is adóbevételekből tartják fenn. Nagy-Britannia példáját követték a skandináv és a déleurópai országok. Az intézmények fenntartása és az ellátás szervezése a legtöbb országban a régiók feladata. A modellben nem jelenik meg a biztosítási elv, a rendszer tisztán szolidaritáson alapul.
3. b. JÖVEDELEMARÁNYOS, JÁRULÉKOKRA ÉPÜLŐ. A klasszikus társadalombiztosítás szociálliberális, a munkabérekre kirótt tb-járulékokból finanszírozott, bismarckinak nevezett modelljét a XIX. századi konzervatív német kancellár vezette be. A korai kapitalizmus időszakában, szakma vagy lakóhely szerint szerveződő emberek egyesületet alapítottak azzal a céllal, hogy orvosi ellátásukat, táppénzüket egy közös pénztárból fizessék. Az ügyek intézésére menedzsereket alkalmaztak, akiknek az volt a feladatuk, hogy a pénztártagokat képviseljék az egészségügyi szolgáltatókkal, orvosokkal, kórházakkal szemben. Bismarck úgy gondolta, a társadalmi nyugalom érdekében meg kell oldani a szegényebb rétegek egészségügyi ellátását, nyugellátását és a munka nélkül maradók segélyezését. A bérből élők számára a betegpénztári tagságot kötelezővé tette, egyszersmind előírta a munkáltatóknak, hogy a munkabérek arányában ők is járuljanak hozzá a pénztárak finanszírozásához. Németországban, Ausztriában, Franciaországban ma is ennek a szisztémának a továbbfejlesztett változata működik. A rendszer eleinte csak az ipari alkalmazottakra terjedt ki, ám a résztvevők körét folyamatosan kiterjesztették. A klasszikus felállásban egyaránt érvényesül az öngondoskodás és a szolidaritás; a szolgáltatószektorban egymás mellett működnek az állami, non-profit és magántulajdonban lévő intézmények.
