Kisebb műtétre feküdt be egy kórházba a Közgáz egyik professzora. A jelentkezésre szolgáló váróban ülő nővér egy szobával beljebb küldte. Ott elintézték a papírmunkát, majd visszaküldték a váróba, s az elkövetkező negyedórában nem derült ki, mi is az ottani nővér feladata. Végül egy harmadik nővér két társával együtt bekísérte a professzort egy kórterembe. Mint később kiderült, több üres kórterem is volt, de azokba pénzért sem lehetett bekerülni. Így két éjszakán át alig aludt a társak horkolásától. Ráadásul az első éjjelen még feleslegesen is kínlódott, aznap ugyanis csak kérdezgették és vizsgálgatták, ezek után nyugodtan hazamehetett volna. Mindent egybevetve, a kórház működésében nyomokban sem volt tetten érhető mindaz, amit vezetés, szervezés, ügyfélkezelés címén tanítanak a Közgázon. A beavatkozás azonban jól sikerült, így természetesen a hálapénz nem maradt el.
ÉSSZERŰTLEN KÖRNYEZET. Nincs abban semmi meglepő, hogy a kórházak egészen másképp dolgoznak, mint a versenyszféra szereplői, hiszen több szempontból is ésszerűtlen környezetben működnek. Ennek fényében üdvözlendő, hogy az egészségügyi tárca rendszerszintű változásokat akar és előrehozta a reformot, igaz, a részletek egyelőre nem kristályosodtak ki (a már ismertetett terveket lásd külön).
 |
Finanszírozási formák – kevert képlet
HÁZIORVOS. A finanszírozás egy fix részből és egy változó részből áll; utóbbi a háziorvosnál leadott TAJ-kártyák számától függ. A fix részt azon meggondolásból adják, hogy a működést mindenképpen biztosítani kell, ezért, ha egy körzetben kevesebben laknak, akkor az egy főre jutó összeg nagyobb. A kártyaszám alapján kiosztott pénz 1500 főig lineárisan emelkedik, utána degresszió lép életbe.
SZAKRENDELŐ. A rendszert Németországból vették át, alapja a „német pont”. Lényegében minden „szakorvosi mozdulat” be van árazva, az éppen érvényes értékeket közlönyben jelentetik meg.
KÓHÁZI AKTÍV FEKVŐBETEG ELLÁTÁS. A finanszírozás alapja a homogén betegség csoport (HBCS) és egy súlyszám, amely kifejezi, hogy egy-egy betegség kezelése a többihez képest mennyibe kerül. A kórházak által kezelt egy-egy eset után annyit fizet az OEP, amennyi az adott betegség pontértéke és az éppen érvényes HBCS érték szorzata. Utóbbi jelenleg 136 ezer forint. Ha egy adott kórházban egy adott betegségszám túllépte a 2003-as adatok alapján megállapított bázist, a túllépés mértékétől függően csak 60, 30 vagy 10 százalékot térített az OEP; ez a teljesítmény volumen korlát. Júliustól a 2005-ös bázis teljesítése csak 95 százalékos pénzt ér, a többletet nem fizetik ki.
KRÓNIKUS KÓRHÁZI OSZTÁLY. Napi ellátási térítés történik. |
|
|
|
|
Egy üzleti vállalkozás például maga dönti el, mennyit fordít beruházásra, illetve működésre, így van értelme kalkulációkat végezni, hogy egy invesztíció a működés során mekkora megtakarítást eredményez majd. „Ezzel szemben a kórházak esetében a társadalombiztosítás csak a folyó működést finanszírozza, míg a fejlesztéseket a tulajdonosnak kellene állnia. Csakhogy egy minisztériumnak vagy városi önkormányzatnak erre általában nincs pénze” – mondja Bodnár Viktória, a Budapesti Corvinus Egyetem docense, a Semmelweis Orvostudományi Egyetem menedzserképző programjának oktatója. „Ha hullik a vakolat, akkor a javításra a folyó működésből vesznek el pénzt, pedig ez az infrastruktúra része. Csakhogy abban a kalapban nincs pénz. Az egészségbiztosítónak viszont a vakolatjavításra nem is kellene fedezetet adnia” – magyarázza Bodnár Viktória a helyzet lehetetlenségét, amellyel igencsak tisztában van, hiszen az IFUA Horváth & Partners ügyvezető igazgatójaként több kórház átvilágításában, kontrolling rendszerének kialakításában vett részt.
A pénzelfolyás egyik fő oka, hogy az egészségügy különböző részterületeit – háziorvosi szolgálat, szakrendelők, fekvőbeteg ellátás – elkülönülten és eltérő módon finanszírozzák. A háziorvosok fejkvótát kapnak, ők tehát abban érdekeltek, hogy minél kevesebbszer találkozzanak a beteggel. Ezzel szemben a kórházak a kezelések után kapják a pénzt, nekik tehát az a jó, ha a háziorvos helyett oda megy a beteg, akkor is, ha előbbi is el tudná látni. Így aztán ugyanazért a betegért két helyre is fizet a tb. Ráadásul a kórházi orvosnak az sem érdeke, hogy hatékonyan dolgozzon, ekkor ugyanis a hálapénz és az intézménynek jutó finanszírozás egyaránt kevesebb lesz.
Az sem racionális, ahogyan az egészségügyre fordítható pénz összejön. Ennek forrása a tb-járulék, ilyet azonban csak 3 millió ember fizet, miközben az ellátás 10 milliónak jár, hiszen a nyugdíjasok és a gyerekek ugyanúgy részesülnek belőle, mint a feketegazdaságban dolgozók, akik pedig a jövedelmük után egy fillér közterhet sem fizetnek. Nincs definiálva, hogy mi jár állampolgári jogon – következésképpen minden jár.
A SOK KEVÉS. „Vannak régiók, ahol 50-100 kilométeres körzetben öt, vagy akár több óriáskórház is működik, jelentős átfedésekkel” – mutat rá Radnai Zoltán, az István Kórház főigazgatója. Nem tagadja, saját portáján is hasonló a helyzet, hiszen ott a szomszédvár, a László Kórház, pár lépésnyire a Kardiológiai Intézet, a Heim Pál Kórház, és persze a klinikák. Úgy véli, az ország egészségtérképe mentén gyökeresen újra kellene szervezni az ellátást. A tervezéskor szem előtt kellene tartani az egyes régiók sajátosságait. Így például felmérni a jellegzetes betegségek előfordulását, és az adott helyen ezek ellátására koncentrálni. „Budapesten és környékén 139 telephelyen 70 kórház működik; Stockholmot és a hozzátartozó körzetek 2 milliónyi lakosát 3 intézmény látja el” – erősít rá számszerű adatokkal Radnai véleményére Gusztonyi Ágnes, a Margit Kórház főigazgatója.
Jelenleg esetleges, hogy egy kórház jól van-e menedzselve, ez kizárólag az első számú vezetőn vagy egy szűk menedzser rétegen múlik. Az új egészségügyi miniszter, Molnár Lajos például tavaly szeptemberben került a MÁV kórház élére, s Varga Anikó gazdasági igazgató szavai szerint a főigazgató és csapata egyensúlyba hozták a mérleget. Megszigorították a gazdálkodást, mindenekelőtt a szerződéseket vizsgálták felül. Saját bevételekre is szert tesznek. „Az ágyszám-csökkentéssel felszabadult területeket bérbe adtuk. Vannak szakmai bérlők, például fogorvosok, fogtechnikusok, de van például ajándékbolt és büfé is” – mondja Varga Anikó. Bérleti díjat fizet az ING Biztosító beruházásában létrejött, s már öt éve működtetett Vitalitás centrum is, amely luxuskörülményeket biztosít. A diagnosztikai, műtéti szolgáltatások a TAJ szám alapján járnak a hotelszolgáltatást igénybe vevő betegeknek.
|
Beteg területek
Az egészségügyi finanszírozás mai rendszere számos ponton ésszerűtlen:
• Ma 3 millió ember járulékából fizetik 10 millió ember ellátását
• Mivel nincs meghatározva, hogy alapellátásként mi jár, ezért minden jár – akkor is, ha valaki saját maga vállal extrém kockázatot
• Külön kasszából történik a működtetés és a fejlesztés: az előbbit az OEP finanszírozza, míg az utóbbit a tulajdonos önkormányzatok, minisztériumok állják (ha jut rá pénzük)
• Az egészségügy különböző részterü-leteit (háziorvos, szakrendelők, fekvőbeteg ellá-tás) elkülönülten és eltérő módon finanszíroz-zák, így az OEP adott esetben ugyanazon páciens után a háziorvosnak és a kórháznak is fizet
• Túl sok kórház van, számottevő átfedésekkel
• Ha egy kórházi orvos hatékonyan dolgozik, kevesebb pénzhez jut a kórháza (és ő maga is kevesebb hálapénzt kap)
• Hiányoznak az ösztönzők és laza az ellenőrzés, sok vitás ügyben nem gazdasági, hanem „politikai” szempontok szerint döntenek |
|
|
|
|
Még a jó gazdálkodásra törekvő kórházak is elsősorban „felületi kezeléseket” alkalmaznak. Megnézik, hogy a gyógyszerrendelések indokoltak-e, olcsóbb szolgáltatókat keresnek, de Bodnár Viktória tapasztalata szerint legföljebb a tevékenység kihelyezésében (outsourcingban) gondolkodnak. Ez hozhat magával például technológia-fejlesztést, de költségcsökkentést sokkal ritkábban.
LEJÁRT TARTOZÁSOK. A folyamat- és működésszervezés átalakítása, például a műszakok átszervezése a legtöbbször föl sem merül. A Vészhelyzet című tévésorozatban látható, hogy a beteg az Egyesült Államokban az utcáról rögtön a földszinti felvételi irodára mehet, amellett van a vizsgáló, a kezelő, sőt a műtő is, a szakorvos lejön, ha szükséges, s a kórház felsőbb emeleteire csak a betegek töredéke kerül. Mindezzel Őri Károly, az egészségügyre szakosodott Ilex Vezetési Tanácsadó Kft. ügyvezető igazgatója is egyetért: „Egy folyamatelemzés drága szakértői munka, ugyanakkor a megvalósítása komoly életmódváltással jár; miért is rendelnék meg a kórházak?” Hiába épülnek ki ISO minőségbiztosítási rendszerek, ezek csak nagyon kis mélységű folyamatleírást tartalmaznak. Lehet, hogy egy berendezést érdemes volna lízingelni vagy hitelre venni, s azt a hatékonyság-javulásból visszafizetni, de a tulajdonos önkormányzatok nem vállalkoznak erre. Gyenge a cash menedzsment, a lejárt tartozások behajtásával nem foglalkoznak.
Amikor Őri Károly összehasonlítja a különböző társintézményeket, rendkívül eltérő gazdasági mutatókra bukkan. A sebészeti területen például az egy orvosra évente jutó fekvőbeteg esetszám 150 és 300, míg a belgyógyászaton 200 és 400 között változik. „A felső határon lévők elviselhetetlenül túlterheltek, az alsó határon lévők délután kettőkor indulhatnak a maszekba” – értékeli az Ilex Kft. vezetője a mutatókat. Szintén nagy szórást mutat, hogy ki milyen betegségcsoportokban milyen diagnosztikát alkalmaz, elfogadja-e a másik helyen kapott eredményeket, vagy inkább megismétli a vizsgálatokat. Eltérő, hogy a befekvés után hányadik napon történik meg a műtét. Elméletben a sok napos bennfekvést nem díjazza a rendszer, hiszen minden betegségcsoporthoz tartozik egy minimális ápolási napszám, s ha ezt túllépik, nem kapnak több pénzt. Ugyanakkor a fekvő- és a járóbeteg ellátás finanszírozása között akár tízszeres is lehet a szorzó, ezért ha másképp nem, „papíron” befektetik a betegeket, ami ráadásul az ágyszám-kihasználtságot is javítja.
TÚLHAJSZOLVA. A sokat emlegetett betöltetlen állások száma mögött Őri szerint pusztán egy korszerűtlen rendszerben megállapított státusz-szám és nem feltétlen valódi hiány húzódik meg. (A Magyar Kórházszövetség adatai szerint a kötelezően előírt létszámhoz képest mintegy 1200 fős az orvoshiány, de az összesen 154 intézményben közel 2,5 ezerrel van kevesebb doktor, mint lehetne.) „Az orvoslás teljesen más dolog, mint egy ezerágyas kórház működésének, gazdálkodásának megszervezése” – mutat rá Őri Károly arra, mi a hátulütője annak, hogy a kórházi felső vezetők általában orvosok, akik ráadásul sokszor túlhajszoltak. Az orvosigazgatók jó része az intézményvezetés mellett még praktizál is.
Kétségtelen persze, hogy az intézmények rendkívüli anyagi présben élnek. „Gyakorlatilag nem nőtt az egy beteg ellátására jutó forrás 2003 óta” – kesereg Golub Iván, a Magyar Kórházszövetség elnöke, az Uzsoki Kórház főigazgatója. A kórházi finanszírozás alapjául szolgáló úgynevezett homogén betegségcsoport (HBCS) finanszírozása 2006-ban 134 ezerről mindössze 136 ezer forintra, a járóbeteg ellátás pontértéke 1,34-ről csupán 1,36-ra, a krónikus osztályokon a betegellátás kerete pedig napi 4050-ről 4115-re gyarapodott. A másik oldalon ugyanakkor megszaporodtak a kötelezően teljesítendő feladatok. Mivel a tb kassza zárt, amikor év vége felé fogytán van a pénz, ugyanazért a kezelésért kevesebbet fizetnek, mint az év elején – így viszont a kórházak nem tudnak kalkulálni. A HBCS súlyszámért ugyan minden évben néhány százalékkal többet fizet az OEP, ám a kötelezően előírt béremelések – 2002-ben 50, tavaly 12, az idén 3 százalék – felemésztették a többletet. Az idei emelés a kötelező bérnövelés mindössze 60 százalékát fedezi.
Mindezek után az idei adatok szerint a hazai kórházak közül mindössze 19 mondható nullszaldósnak. Az adatot szolgáltató 115 kórház az évkezdetre összesen mintegy 40 milliárd forintnyi szállítói állományt halmozott fel, 68 kórház esetében határidőn túliak a tartozások. E problémák egy része azonban, miként azt a budapesti Szent János vagy a körmendi kórház példája bizonyítja, orvosolható. Szinte mindenütt lehet százalékban mérve kétszámjegyű tartalékokat találni.
|
A tervezett gyógymód
Egy évvel előrehozták az egészségügyi reform határidejét a hétvégi balatonöszödi kormányülésen. Határoztak arról is, hogy július végéig elkészítik az egészségügyi reform ütemtervét, s augusztus 31-éig kidolgozzák a konkrét jogszabályokat is – tájékoztattak az Egészségügyi Minisztériumban. A rendelkezések 2007 első felétől lépnek majd életbe. Az alábbiakban a főbb tervezett lépésekből szemezgetünk:
BIZTOSÍTÁSI ALAPON. A célok között szerepel a valóban biztosítási alapon működő rendszer kialakítása, de az még nem dőlt el, hogy egy vagy több biztosító lesz-e.
JÁRULÉKFIZETÉS. Megteremtik a járulékfizetés egyéni nyilvántartási rendszerét, az előrehozott határidőnek megfelelően már 2007. január elsejére. Attól fogva, aki nem fizet járulékot, csak sürgősségi ellátásra lesz jogosult. Bizonyos csoportok (gyerekek, nyugdíjasok) járulékának fizetését az állam átvállalja. Azokat a munkáltatókat, amelyek levonják a járulékot a munkavállalóktól, de nem fizetik azt be, szigorúan megbüntetik.
SZIGORÚBB ELLENŐRZÉS. Molnár Lajos egészségügyi miniszter a kormány megalakulása óta már több intézkedést is hozott. Megerősítette például a tisztifőorvos hatáskörét a kórházak ellenőrzésében, így a hatóság képviselője a korábbinál szigorúbban léphet fel a szakmai szabályokat megsértő intézményekkel szemben.
NYÍLTSÁG. Még az idén elkészítik a szabályozást arról, hogy nyilvánosságra hozzák a kórházak minőségi mutatóit (például a fertőzések számát, a halálozási statisztikákat).
IDŐKORLÁT, VIZITDÍJ. Szintén a jobb betegellátást szolgálja, hogy a szakrendeléseken legalább öt percet kell foglalkozni egy pácienssel, különben nem fizet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Arról, hogy a recept- és a vizitdíj bevezetésével csökkentenék a felesleges orvos-beteg találkozásokat, július 31-ig döntenek.
GYÓGYSZERÁRAK. A gyógyszerkassza kiürülését megakadályozandó, a gyártókkal történt megállapodás értelmében július elsejétől 300-400 nagy forgalmú gyógyszer ára csökken, miközben mintegy 1000 ritkábban használt patikaszer ára nő, átlagosan 100 forinttal. Több lesz az úgynevezett referencia gyógyszer (ezek olcsó generikus készítmények, s az ezeknél 20 százalékkal drágább termékeket az OEP nem támogatja majd).
FINANSZÍROZÁS. Az OEP indokolatlan kifizetéseit azzal is megpróbálják leszorítani, hogy amennyiben a beteget szakrendelésen is el lehetett volna látni, de mégis kórházban kezelték, akkor maximum a szakrendelés díját fizetik ki a kórháznak. Az OEP csak a kórházak 100 százalékos telítettségét finanszírozza majd, ezzel a papíron bejelentett, de valójában nem kezelt betegek után kifizetett összegeket akarják leszorítani. A második félévtől szigorodik az úgynevezett teljesítmény volumen korlát, vagyis ha egy adott kórházban egy adott betegségszám eléri a 2005-ös bázist, akkor az egészségbiztosító a korábbi pénz 95 százalékát fizeti csak ki, a fölött pedig semmit.
PROFILVÁLTÁS. Változatni kívánnak azon is, hogy túl sok általános profilú kórház van. Erről eddig annyi tudható, hogy kórházbezárások helyett inkább profilváltásban gondolkodnak, az onkológiai ellátás mintájára a jó színvonalú ellátást nyújtó intézmények több pénzt kapnának, s ellátó központtá válnának. |
|
|
|
|
