Csődbonctan

A Péterfy Sándor utcai kórházban. Igyekeznek tovább javítani az ellátás színvonalán.

Ha csak a látványra hagyatkozunk, sok különbség nincs Budapest két legnagyobb kórháza, a Péterfy Sándor Utcai Kórház és Rendelőintézet, valamint a Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Rendelőintézete között. Málladozó vakolat, régen festett falak, itt is, ott is búg a neon. Mindkét nagy múltú, 1200-1400 ágyat fenntartó, évi 8,0-8,5 milliárd forintból gazdálkodó intézményben jelen van szinte valamennyi orvos-szakma, ráadásul elismerten magas színvonalon, miközben a két kórház épületegyütteseiről lerí a sokéves elhanyagoltság. A János kórháznak vannak az 1920-as, az 1900-as, de az 1880-as évekből való épületei is, s közülük a századfordulósak némelyikében állítólag még az eredeti csövek, vezetékek találhatók meg. De a Péterfy építését is 1848-ban kezdték el…

Tőkeéhség Nyolcvannyolc kórházban számoltak be súlyos, és várhatóan még súlyosbodó pénzügyi egyensúlyromlásról, egyrészt költségeik 15-20 százalékos növekedése, másrészt a finanszírozási feltételek romlása miatt – olvasható a Magyar Kórházszövetség (MKSZ) nyári felmérésében. A dokumentum szerint mindössze az intézmények harmada jelezte, hogy nincs adósságállománya. A kórházi gazdálkodásban leginkább kompetens két szervezet, az MKSZ és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete (EGVE) egymástól független, de teljesen egybecsengő állásfoglalásai szerint gyakorlatilag megkerülhetetlen a tőke szervezett, szabályozott beengedése a szektorba. „Szövetségünk nem magánosítás-párti, és nem privatizációellenes, hanem egyértelműen az ágazati forrásbővítést szorgalmazza” – áll az MKSZ állásfoglalásában. Ennek körülményeit tisztázandó, mindkét szervezet felhívja a figyelmet arra, hogy az egészségügyi intézmények tulajdonlása és működtetése egymástól szétválasztható, és fogalmilag szét is kell azokat választani. „Létezhet magánszolgáltatás köztulajdonú, és közszolgáltatás magántulajdonú intézményben” – fejtegette Ari Lajos, az EGVE elnöke. Egy kórházat, vagy bármilyen más egészségügyi intézményt működtető önkormányzatnak ugyanis ma törvény adta lehetősége, hogy azok működtetési jogát (mint azt például a kiskunhalasi példa is mutatja), de akár magát az ingatlant is eladja, feltéve, hogy ellátási kötelezettségének továbbra is eleget tud tenni. A kórháztörvények (a Mikola-féle és a tavalyi, az Alkotmánybíróság által megsemmisített törvény) ebben a helyzetben teremtették volna meg a garanciákat, törvények híján azonban, most ez a biztosíték sem létezik. Ugyanakkor mindkét testület vezetői súlyos hiányosságokat látnak az állam egészségügyi szerepvállalásában és a finanszírozási struktúrában egyaránt. Ari Lajos szerint lassan (főképp a kórházak állapotát tekintve) halaszthatatlanná válik például, hogy az egészségügyi infrastruktúra megtérülése biztosítottá váljon, magyarán, hogy az amortizáció éppúgy költségként legyen elszámolható, mint bármilyen más tétel. E nélkül a kórházak saját vagyonukat élik fel, és minden szakmai erőfeszítés ellenére romlani fog az egészségügyi ellátás színvonala, de még inkább a megítélése. Golub Iván, az MKSZ elnöke hozzáteszi, hogy mivel a kórházakat fenntartó önkormányzatoknak nincs elegendő pénzük fejlesztésekre, az intézmények sokszor saját működési költségük terhére teszik meg a legszükségesebb lépéseket, ami hoszszabb távon egyensúlyromláshoz és úgyszintén a színvonal eséséhez vezet.

Alapvető hasonlóságaik ellenére azonban jelenleg a két mamutintézmény éppen a sikerskála két ellentétes pólusán található. A Péterfy pénzügyileg kiegyensúlyozott, Budaházy Emil főigazgató szerint jelenleg is százmilliós nagyságrendű tartalékkal rendelkeznek. A János pedig a csőd szélén áll – a hivatalos adatok még nem ismertek, a legfrissebb információk szerint az elmúlt hetekben 460 millió forintra kúszott fel a kórház lejárt adósságállománya, de van, aki már hónapokkal ezelőtt is ennek a másfélszereséről tudott. Főigazgatója, Nagy Péter Pál lemondott, az intézmény vezetésén most megbízott főigazgató és önkormányzati biztos osztozik. A helyzetet az teszi igazán pikánssá, hogy két évvel ezelőtt éppen fordított volt a szituáció: miközben a János prosperált, a Péterfyben kísértetiesen hasonló események játszódtak le, mint most a budai „főkórházban”. Utóbbiba a most távozó főigazgató öt évvel ezelőtt megváltóként érkezett, miután egy másik kórházat sikeresen kihúzott a bajból.

SZÁMSZERŰSÍTHETETLEN TÉNYEZŐK. Mélységeiben megfejteni a titkot, vajon miért tud valaki az egyik helyen sikeresen kormányozni egy kórházat, illetve a másikon miért nem, valószínűleg lehetetlen. A jelenlegi, teljesítményfinanszírozott rendszerben a kórházi gazdálkodás alfáját és ómegáját jelentő eset- és betegszám változását olyan, gyakorlatilag számszerűsíthetetlen tényezők is befolyásolják például, mint az intézmény jó híre, ismertsége és elismertsége a kórházon kívüli orvosok és a lakosság körében, a kórház nyújtotta hotelszolgáltatás minősége (ami a fekvőbeteg számára valószínűleg a leginkább érzékelhető), vagy éppen az orvosok, nővérek személyes hozzáállása. Ezeknek egy részét a kórházi vezetés közvetlenül nem képes befolyásolni, a körülmények alakításán keresztül viszont ráhatása lehet arra, hogyan érzi magát a beteg a kórházban, milyen hírét kelti az intézménynek.A Péterfyben mindenesetre az osztályokhoz köthető járóbeteg-ellátás területén közvetlenül is érdekeltté teszik a kórházi dolgozókat a betegek elégedettségének javításában. Az intézmény ugyanis havonta díjazza az átlag felett „teljesítő” osztályos ambulanciákat, amit az adott osztályok belátásuk szerint használhatnak fel: oszthatnak ki prémiumként, vagy finanszírozhatnak belőle kisebb-nagyobb felújításokat. A kórház maga is dolgozik a hotelszolgáltatás komfortosításán. Jövőre a tervek szerint már több mint száz kényelmes, 1-3 ágyas, fürdőszobával felszerelt kórterem lesz az intézményben.

Budaházy Emil, a Péterfy Igazgatója: a kórházi dolgozókat érdekeltté teszik abban, hogy javuljon a betegek elégedettsége.

KIFIZETETLEN JUTTATÁSOK. A Jánosban is van ugyan törekvés arra, hogy fejlesszék a hotelszolgálatot, lehetőségük azonban az utóbbi időben kevesebb volt erre: csak azokon az osztályokon találhatók a szokásosnál kisebb, kényelmesebb kórtermek, ahol sikerült ilyen célra saját forrást találni. A teljesítményorientáció sem igazán működik, bár főigazgatósága kezdetén Nagy Péter Pál egy interjú tanúsága szerint még tervezett ilyet bevezetni. Egy birtokunkba jutott dokumentum viszont azt bizonyítja, hogy a kórházban 2003 első félévében gyakorlatilag nem fizettek ki nem rendszeres, vagy nem munkavégzéshez kapcsolódó személyi juttatást.

A betegforgalommal összefüggő bevétel persze csak az egyik oldal. A kiadások kordában tartására mindkét kórházban keretgazdálkodás folyik, a Péterfyben a jelek szerint sikeresen: a főigazgató szerint pontos, naprakész kimutatásuk van az egyes osztályok anyaghasználatáról, ami nagyban megkönnyíti mind a kórház-, mind az osztályszintű kalkulációt. A János keretgazdálkodása viszont Juhász Béla – a lemondott főigazgató volt tanácsadója – szerint korántsem működik ilyen jól: ráadásul az utóbbi időben szükségessé vált költségcsökkentést legtöbbször az eleve is szűkös gyógyszer- és anyagkeret lefaragásával igyekezett elérni a vezetés. Ez méltatlan helyzetbe hozta az osztályos főorvosokat (heti plusz párezer forintokért is külön levélben kellett folyamodniuk), ami a feszültség növekedésén túl a gazdálkodásra is visszaütött: ha nincs keret a betegellátásra, akkor nincs betegellátás, a kórházi bevétel pedig csökken.

Privatizálási tapasztalatok Gászpor Jenő, Hospinvest: a kórházakat lerabló tőkéről szóló félelmek alaptalanok. Kiskunhalas városának Semmelweis Kórháza az első, úgymond, privatizált kórházak közé tartozik. Az intézményt még 2003 tavaszán alakította gazdasági társasággá, kht.-vá a helyi önkormányzat, és 2004 júliusában a céget, illetve a kórház működtetési jogát a magyar állampolgárok tulajdonában lévő HospInvest Rt. vásárolta meg, 57 millió forintért, szigorú szerződési feltételek mellett. A cég a halasi kórház mellett augusztus elsejétől a körmendi fekvőbeteg-ellátó intézmény működtetését is átvette az ottani önkormányzattól. A működtetési jogért fizetett összeg mellett a HospInvest szerződésben vállalta, hogy a Semmelweis Kórházban a következő hat évben összesen 2,5 milliárd forint értékben beruház majd, amiből az elmúlt pár hónapban 150 millió forintnyi invesztíció már megtörtént. Mint azt Gászpor Jenőtől, a cég vezérigazgatójától megtudtuk, a kiskunhalasi kórház esetében 20 évre, a körmendinél határozatlan időre szóló szerződést kötöttek, garanciát vállaltak arra, hogy nem szűkítik a már meglévő ellátások körét, ezen felül a kórház hozzájuk átjelentkezett, eddig közalkalmazotti jogállású dolgozóit is csaknem a közalkalmazotti törvény szerinti feltételek mellett foglalkozatják tovább. Az ellátás természetesen továbbra is ingyenes, a kórházi ingatlanok pedig az önkormányzat tulajdonában maradtak, azok magánosításáról tehát nincs szó. Gászpor Jenő úgy véli, a magyar kórházakat lerabló tőkéről szóló félelmek gyakorlatilag alaptalanok. Ők, illetve a cégcsoportjukba tartozó többi vállalkozás (az országszerte kórházi laboratóriumokat üzemeltető ProDia Rt., és a laborokban felhasznált kemikáliákat forgalmazó Diagon Kft.) például hosszú évek óta a magyar egészségügyi piac ismert szereplői. Terveik szerint az általuk működtetett kórházakban átlátható, az egyes beteg, a felhasznált anyagok útját követhetővé tevő monitoring rendszert hoznak létre, amit egy jelenleg kidolgozás alatt álló, az ellátás színvonalát ellenőrző indikátorrendszer egészít majd ki. Ezáltal átláthatóvá, a minőséget nem veszélyeztetően költség-hatékonnyá válhat a kórház működése, ráadásul – miként a cégvezető fogalmazott – a „hálapénzzel kinyitható kiskapuk is bezárulnak”. A Humán Egészségügyi Magánszolgáltatók Egyesülete a napokban készül aláírni azt a chartát, amiben deklarálják, hogy „az egészségügyi vállalkozások működésében a gazdasági szempontok nem mehetnek az orvos-szakmai szempontok és a betegellátás minőségének rovására”, már csak azért sem, mert mint az szintén szerepel a tervezetben, az egészségügybe befektetni szándékozók a hosszú távú működésben és megtérülésben érdekeltek. Emellett vállalják azt is, hogy törekszenek a betegellátás biztonságát és színvonalát szolgáló politikai és jogi garanciák megteremtésére, és eszközeikkel segítenek az ágazat stabilitásának megteremtésében.

De persze a történethez az is hozzátartozik, hogy a Péterfy (minthogy akkoriban éppen a szakadék szélén állt) a 2002. decemberi kórház-konszolidáció keretében a költségvetésből 300, a fővárostól pedig 75 millió forint összegű, feltételesen vissza nem térítendő állami támogatáshoz jutott, harminc másik sorstársával egyetemben. A János viszont – mint aktuálisan „élgazdálkodó” – kimaradt ebből a körből, miként sok más gyógyító intézmény is. Ugyan akkoriban a legtöbben tudomásul vették az egészségügyben, hogy a konszolidációra szükség volt a zavartalan ellátás érdekében, azért arra mindenki emlékszik, hogy például a Péterfy „kapott”. Persze azt, hogy ne kelljen visszafizetnie az összeget, már saját erejéből érte el: sikerült ugyanis mindössze egyszeri, kisebb módosítással betartaniuk azt a részletes tervet, amit a konszolidációs hitel feltételeként öszszeállítottak maguknak. Sőt, egyéb előnyeik is származtak abból, hogy annak idején jól becsülték meg az évekkel később (azaz most) ellátandó betegek számát. Így az idén januárban bevezetett degresszív finanszírozási rendszer alapjául esetükben a tervben foglalt, fiktív esetszám szolgál, amit szinte pontosan be tudnak tartani. (A 2004 elején bevezetett finanszírozási struktúra alapján az idén minden kórház csak a múlt év megfelelő időszakában nyújtott ellátásmennyiség 98 százalékáért kap teljes összeget, az ezt meghaladó teljesítményt pedig degresszíven finanszírozza az egészségbiztosító.)

HADIÁLLAPOT. Nem így a Jánosban. Bár a kórházból a jelenlegi hadiállapot miatt senki nem volt elérhető, a téma több szakértője is tudni véli, hogy az idei degresszív finanszírozásnak döntő szerepe volt a kórház pénzügyi állapotának kétségbeejtő alakulásában. Ezzel együtt az intézmény csődje korántsem érhette váratlanul a hozzáértőket, pedig a jelek szerint mintha ez történt volna. Már a nyáron is komoly tartozásállományt állapított meg a kórháznál egy revizori vizsgálat, és akkor is szó volt arról, hogy esetleg önkormányzati biztost kell kinevezni (a törvény szerint ezt 100 millió forintnál magasabb összegű, lejárt szállítói tartozás esetén kötelező). Akkor azonban állítólag még sikerült a szállítókkal megállapodni követeléseik elhalasztásában.

Juhász Béla úgy látja, hogy a János jelenlegi gondjai egyáltalán nem csak az egészségügy általános állapotában gyökereznek. A korábbi tanácsadó szerint a különféle gazdálkodási szabálytalanságokon, hanyagságokon és esetleg visszaéléseken túl Nagy Péter Pál legfőbb problémája az volt, hogy az utóbbi években egyre kevésbé élvezte a kórházvezetés támogatását, több támadás érte a kórházi orvoskar részéről, ami a konkrét, eredményes munkát is hátráltatta. Juhász megállapításai szerint a megromlott viszony következtében az elmúlt időben nem készültek olyan elemzések a működésről, amelyek segíthették volna a főigazgatót megalapozott döntések meghozatalában, ráadásul az egyes osztályok gazdálkodásának optimális alakítása is nehezebbé vált így.

TÁMADÁSOK. Juhász állítja: számos olyan átgondolatlan döntés született, megmagyarázhatatlan mulasztás történt az intézményben a hanyatlás kezdete óta, amelyek következtében a kórház súlyos tízmillióktól esett el. Így például a Jánosban úgy adták vállalkozásba a laboratóriumi tevékenységet, hogy abból nemhogy nyeresége, de évente közel 20 millió forintos vesztesége származott a kórháznak. Nem egy alkalommal történt olyan is, hogy jogosan járó, összesen közel 100 millió forint értékű kötbér behajtását mulasztották el. Érték támadások a főigazgatót amiatt is, hogy egyes cégek meglepően gyakran fordultak elő a kórházi pályázatok győztesei között. Dokumentumokkal bizonyíthatóan akadt olyan eset is, amikor a kórház műszaki vezetőjének határozott javaslata ellenére nyert egy ilyen cég egy másik ellenében, minden további magyarázat nélkül.

Az intézmény volt főigazgatóját nem sikerült szóra bírni, egy orvosi szaklapnak adott korábbi interjúja szerint azonban ő egészen más, és főképp a kórház gazdálkodásán kívülálló tényezőknek tudta be az előtte már tavaly szeptember óta világos problémákat. A súlyos egyensúlyromlás okai között felsorolja azt, hogy a 2002-es, 50 százalékos béremelés beépítése a teljesítményfinanszírozásba a kórháznak éves szinten 240 millió forint veszteséget okozott, és a gyógyszer-áfa, a közműdíjak emelkedése, az infláció okozta költségek tovább súlyosbították ezt a terhet. Ráadásul a degresszív finanszírozás miatt csak költségcsökkentéssel lehetett mérsékelni a folyamatosan növekvő deficitet, amit részint a foglalkoztatott létszám, a meglévő státuszok terhére, részint pedig a kórház úgynevezett „belső adósságának” növelésével, azaz a szükséges felújításokat, javításokat halasztva próbáltak elérni.

Mindenesetre úgy tűnik, hogy a jelenlegi állami finanszírozás közepette az esetleges sajátosságai ellenére sem „fekete bárány” a Szent János Kórház, sokkal inkább „orvosi ló”. Megbízható források szerint ugyanis gazdasági helyzete ugyan kirívónak tekinthető, ám a degreszszív finanszírozás az ország több más kórházát is nehéz helyzetbe hozta.