Kornai János találóan fogalmazta meg nemrég megjelent könyvében: az átalakulás során az egészségügy egy történelmi lépéssel lemaradt a versenyszféra mögött. Míg ez utóbbi alapjában véve átalakult korszerű piacgazdasággá, addig az egészségügy területén egy sajátos piaci szocializmus uralkodik. Igen ám, de ha el is fogadnák az érintettek – s természetesen ide tartoznak az állampolgárok is – e definíció érvényességét, még mindig kérdéses, vajon milyen irányba haladjanak tovább a változások. Vitatott például, hogy mekkora mértékben piacosuljon a szolgáltatói oldal, meddig mehet el az egészségügyi privatizáció, s ennek függvényében miként változzon az orvosok jogállása és jövedelmi szerkezete. Az sem egyértelmű, hogy miféle finanszírozási formák uralják az egészségügyi piacot, magyarán: fenntartható-e a társadalombiztosítás monopolhelyzete. Az erről folyó disputa akár kampánytémává is előléphet a következő hónapokban, ami persze azzal is jár, hogy az új kormány felálltáig érdemi döntések már aligha születnek ebben a szektorban.
Legjobb esetben csak a választások után kerülhet az Országgyűlés elé az a reformtervezet is, amelyet nemrégiben készített elő a Pénzügyminisztérium (PM). A kiszivárgott információk szerint a koncepció alapvető jellemzője, hogy a javasolt reformlépések mellett figyelembe veszi az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP), illetve annak önkormányzati irányítói érdekeit is. Ennek megfelelően, nem tartalmazza például a tb esetleges újraállamosítását, s nem tervez korlátlan versenyt a különböző logikájú biztosítótársaságok között (ami csődbe vihetné az egészségbiztosítót).
A tervezet szerint az egészségbiztosítást – a nyugdíjszisztémához hasonlatosan – három pillérűvé kellene alakítani. Az elsőbe sorolnák a közérdekű és a preventív orvosi ellátásokat (például a tüdőgondozást és a vérellátást), amelyekért kötelezően, s fix összeget kellene fizetni a tb-nek. A második pillérbe kerülne az orvosi ellátások zöme: ezek igénybevételét egy kötelezően választható – ezen belül a tb-vel vagy valamelyik magánbiztosítóval kötendő – biztosítási szerződés révén finanszíroznák. A harmadik pillért pedig a költséges műtéti beavatkozások, az életmentő operációk és szervátültetések adnák, amelyek finanszírozásának feltétele a szabadon választott magán egészségpénztárakkal kötendő szerződés lenne.
A fenti modellben a járulékfizető megtehetné azt is, hogy – lelke rajta – teljes mértékben az általa már megkedvelt állami egészségbiztosítási rendszernél marad. Az új rendszer garanciaelemei között szerepelne, hogy csak tőkeerős és kellően nagy tagsággal bíró kötelező, illetve választható biztosítók piacralépését engedélyeznék – az ilyen intézmények tagságát minimum 60 ezer főben szabnák meg. Ezzel együtt megváltozna az orvosok helyzete is. A jelenlegi közalkalmazotti státus helyett szabadfoglalkozású jogviszonyt alakítanának ki velük. Ennek alapján a kórháztulajdonosok magánjogi munkaszerződést írnának alá a megfelelő intézmény vezetőjével, aki azután megkötné a szerződéseket a munkatársaival.
Adódhatnának persze sokak számára nem kívánt mellékhatások is. A várható létszámmegtakarítás például munkanélküliséget okozhatna az orvosok és ápolónők között. Ugyanakkor további költségcsökkentést hozhatna a gyógyszertámogatások rendszerének módosítása: egy tárcaközi bizottság havonta ellenőrizné a gyógyszerkiadások alakulását, s előkészítené az évenkénti ártárgyalások reformját is. Ehhez létre kellene hozni egy, a tárgyalások hátterét biztosító független tanácsadó testületet is, mivel – a munkaanyag szerint – a jelenleg működő szakmai kollégiumok a gyógyszergyárak befolyása alatt állnak.
A reform céljai közt szerepel a lakossági terhek csökkentése, a járulékok fix díjjá alakítása, valamint a munkaadói és a munkavállalói járulékteher mérséklése is. A koncepció kidolgozói azonban kénytelenek beismerni, hogy az új szisztéma bevezetése átmenetileg épphogy megnövelné a lakosság – és ezzel együtt a költségvetés – terheit, így bevezetése csak folyamatosan képzelhető el. A PM szerint már a jelenlegi rendszer is lényegesen jobban működhetne azonban, ha az OEP hatékonyabban és szigorúbban ellenőrizne. A kórházakban például rendszeres pénzügyi revízióra lenne szükség, hogy a pontértékben meghatározott finanszírozási összeggel ne manipulálhassanak az intézmények.
Érdekes módon, e ponton a pénzügyi tárca szakemberei és az Egészségbiztosítási Önkormányzat elnöke egyetérteni látszanak. Kovács Pál lapunknak nyilatkozva (Figyelő, 1997/46. szám) már korábban elmondta, hogy valamennyi egészségügyi intézményben be kellene vezetni egy üzemgazdasági eljáráscsomagot. Ebben szerepelnének a vállalatirányításban bevált és alkalmazott eljárások – így a controlling-rendszer, a total quality management, a stratégiai tervezés, az értékelemzés, s ami mindegyiknél fontosabb: a költségelemzés. Ez utóbbi alkalmazásáról a társadalombiztosítónak már számos egészségügyi intézmény vezetőjével sikerült megállapodnia, ami azért is fontos, mivel az önkormányzati elnök meggyőződése szerint a költségelemzés alkalmazásával kiszűrhetők lennének a felesleges szolgáltatások, s a finanszírozás jelenlegi logikáját kihasználó gyakori visszaélések. Az önkormányzat persze nem kívánt az állítólagos PM-koncepcióval foglalkozni, ahogy maga a tárca sem kommentálta az ügyet, elvégre a tervezet még nem került kormány elé. Az mindenesetre biztos, hogy az önkormányzat saját elképzeléseiben nem szerepel az egészségbiztosító monopolhelyzetének megszüntetése, s ezzel összefüggésben a finanszírozási oldal intézményi reformja sem.
Mindeközben a Népjóléti Minisztérium egy más megközelítésű reformmal próbálkozik. A tárca még tavaly augusztusban hirdette meg regionális modernizációs pályázatát, amelyet világbanki hitelből finanszíroznak. A nyertes pályázó maximum 18 millió dollárhoz juthat ebből a forrásból, s ez legfeljebb 50 százalékos költségvetési támogatással egészülhet ki.
A lépés kiváltó oka az volt, hogy jelenleg nincs olyan szereplője az egészségügyi rendszernek, amely egy-egy térség ellátásának fejlesztését megtervezhetné és összehangolhatná. A pályázat az egyes régiók önszerveződését megvalósító konzorciumok létrejöttét igyekszik segíteni. Ennek nyomán hamarosan öt, egyenként több megyére kiterjedő konzorcium jön létre. Ezek tagjai az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat megyei intézményei; a megyei önkormányzatok; a megyei kórházak és orvostudományi egyetemek; illetve általában a helyi önkormányzat képviselői. A nyertes régió persze egy lépéssel előtte jár majd a többieknek. Ez a népjóléti tárca illetékesei szerint nem is baj, hiszen ez egyfajta modellprogram, s a tanulságokból a mostani vesztesek is profitálnak majd.
A kezdeményezés célja mindenekelőtt a hatékonyság javítása, ám a kiindulópont az, hogy a konkrét döntéseket a lakossághoz, a betegekhez közeli szinten kell meghozni. A pályázat kidolgozói illúziónak minősítik az egy csapásra megvalósítandó – és persze egy centrumból kiinduló – reformelképzeléseket. Ehelyett kis lépések sorozatára van szükség, s ezek is csak egy belátható regionális határon belül koordinálhatók; ott, ahol még jól látszanak a racionalizálás lehetőségei, s emellett megvalósítható a drága és költséges orvosi technika ésszerű allokációja is. A program egyik fő célja persze hasonlatos a már korábban felvázoltakéhoz: a költséges ellátási formák lecserélése egy némileg olcsóbb, de hasonlóan eredményes gyógyító megoldásra. Így adott esetben szóba jöhet például a kórházi ellátás felváltása egynapos sebészettel, otthoni ápolással, vagy járóbeteg-szakellátással. Ugyancsak fontos az optimális betegutak kialakítása, s ehhez a kórházak közötti és kórházakon belüli optimális munkamegosztás kidolgozása, a megfelelő intézményi méretek létrejötte, és persze a hatékony, gazdaságos működés megteremtése. A pályázat kidolgozói nem győzik hangsúlyozni, hogy ez a regionális szintű koordináció nem vesz el funkciókat a megyei önkormányzatoktól, ezzel szemben olyan feladatok végez el, amelyeknek eddig nem volt gazdájuk.
