Zajlik a vita országszerte – és a Figyelő hasábjain – az egészségügy tervezett reformjáról. Ezen belül külön fejezetet alkotnak a kormányzat által összeállított Zöld könyv egészségbiztosítókkal kapcsolatos megállapításai. Mindenekelőtt kérdés, hányfajta biztosító működik, illetve működjön Magyarországon? Véleményem szerint három: a szolidaritás elvű és nemzeti kockázatközösségen alapuló társadalombiztosítás (a továbbiakban jókora leegyszerűsítéssel: kötelező), a magánbiztosítók kockázatalapú, nyereségérdekeltségű biztosításai, valamint az önkéntes egészségpénztári biztosítás.
A tb-ellátás nem biztosításszerűen, hanem elosztó jelleggel működik. Ez akkor is megmarad, ha nem egy intézmény látja el a kötelezőt, hanem több szervezet. Növekszik-e ezzel a hatékonyság? Több szervezet az többszöröződő nyilvántartás és növekvő irányítási költség – hangzik az ellenérv. Ez nem feltétlenül igaz, felvetődik viszont egy sor megválaszolandó kérdés. Optimális üzemnagyságúnak tekinthető-e az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP)? Kisebb egységek esetén nem lenne-e nagyobb azok szervezettsége, gyorsasága, és főleg kreativitása? Ha a biztosítók tulajdonosai a magánszférából kerülnének ki, nem kényszerítenék-e ki az optimálisabb működési hatékonyságot? Az állami tulajdonban maradó biztosító nem venné-e át intenzívebben mások működési tapasztalatait, módszereit? A jelenlegi nyilvántartási, működtetési, irányítási költségek a lehető legalacsonyabbak-e? Nem érhető-e el akár a jelenlegi költségszinttel is nagyobb, pontosabb nyilvántartás? Azaz növelhető-e az egészségügyi finanszírozás eredményessége (több és jobb szolgáltatás, végső soron „több egészség, kevesebb betegség”)?
HÁROM AZ EGYBEN. A fő tartalék ebben van. S hogy ez miként aknázható ki? Vegyes biztosítási tevékenységgel, integrált, biztosítottanként vezetett adatnyilvántartással, és utóbbinak a szolgáltatók, illetve a betegutak szervezésében való tényleges érvényesítésével. A lényeg, hogy a kötelező biztosítást végző szervezet kapjon jogosítványt arra, hogy a nála jelentkező személy részére elvégezhesse – ha a biztosított kéri – a kiegészítő (magán) és az önkéntes biztosítása kezelését is. Miután pedig a biztosítottak személyes (egészségügyi) és anyagi érdekeiről van szó, törvényben kellene rögzíteni az adatkezelés integrált végzésének nemcsak lehetőségét, hanem egyenesen kötelezettségét is. A nyilvántartási és az igazgatási költségek fajlagosan így lennének a leginkább csökkenthetők. A biztosító szerepét tehát növelni kellene, hogy – részben piaci módszerekkel – befolyásolhassa az ügyfelét, irányíthassa az egészséges életvitelét, végül, de nem utolsósorban a betegsége ellenőrzött kezelését is.
A kötelező egészségbiztosítási tevékenységtől nem várható nyereség. Aki ezt végzi, vállalja, számolhat a nullszaldóval, esetleg a másik két tevékenységből némi – korlátozott – keresztfinanszírozással. Ez utóbbira vonatkozóan nyilván valamiféle ösztönző elemet kellene beépíteni az adórendszerbe. Másrészt viszont a biztosítónak meg kellene adni a lehetőséget, hogy indokolt esetben számíthasson a hiányzó források pótlására is.
A magán (vagy kiegészítő) biztosításokat a kiegészítő, vagy többletszolgáltatások finanszírozására természetesen fenn kell tartani, sőt, az önkéntes pénztári kedvezményekhez hasonlóan és azonos mértékkel – legalábbis az átállás első időszakában, például tíz éven át – ösztönözni kellene. Megmaradna a kockázati eseményhez kötött, biztosító által irányított, ellenőrzött finanszírozási logika. Csökkenteni kellene viszont az exkluzivitást, azaz sokkal több, eltérő igényszintnek megfelelő szolgáltatási csomagot kellene kínálni. Ki lehetne alakítani továbbá a vállalati csoportos kiegészítő egészségbiztosítási rendszert is. A csoportos keret a vállalaté lehetne.
Megmaradjon-e az önkéntes pénztári rendszer? Feltétlenül. Célszerű módosításokkal és egyszerűsítésekkel ennek a „harmadik lábnak” lenne a legfontosabb szerepe a reform elfogadtatásában. A pénztárból ugyanis annak tagja és közvetlen hozzátartozói a befizetett összegeket, illetve az egyéni befizetés adókedvezményét költheti el. A pénztár tehát előtakarékosság, öngondoskodás – afféle egészségügyi „saját zseb”. Ha a biztosítottak és családtagjaik ebből fizethetik a betegséggel és az egészségük megőrzésével összefüggő kiadásaikat is, akkor az új finanszírozási rendszer meghonosítása sokkal gyorsabb és zökkenőmentesebb lesz.
Érdemi előrelépést a vegyes tevékenységű biztosítók hoznának. Ez a megoldás nyújtaná a legnagyobb hatékonyságjavulást és állami finanszírozást kiváltó hatást. A biztosítottak hosszú távon kikényszerítenék a biztonságos, korszerű és minőségi szolgáltatást, hiszen az ügyfél megtartása, ráadásul a legkisebb kiadással, a biztosító érdeke.
Megkerülhetetlen, hogy akárhány biztosító esetén is az árakat, díjakat jobban piaci funkcióként kezeljük az egészségügyben is. Ma ez még jobbára tabuként kezelt téma, részben az egészségügy „ingyenessége”, részben az áremelkedéstől való félelem miatt.
A kötelező esetében a biztosítók által szervezett egészségügyi szolgáltatásoknál hasznos lenne egyfajta hatósági minimumár alkalmazása. Ez az egészségügyi szolgáltatók védelmét szolgálná. Amennyiben valahol az átlagot meghaladó a minőségi színvonal, nagyobbak a szervezési-szervezettségi előnyök, általánosabb a páciensek elégedettsége, a biztosítók felfelé térhetnének el a hatósági minimumártól – felső korlátot a tb-től kapott biztosítási díj jelent majd. Ha a biztosított nem a biztosító által ajánlott szolgáltatók közül választ (legyen rá joga!), akkor utóbbi köteles a minimálárat fizetni, a különbözetet pedig a biztosított személy egyénileg vagy önkéntes megtakarításokból (pénztárból) fedezné.
A kiegészítő (magán) és/vagy az önkéntes pénztári egészségügyi szolgáltatásokra ezzel szemben hatóságilag maximált árat kellene alkalmazni – legalábbis átmenetileg, az áremelési törekvések megakadályozására. Itt a szolgáltatókat a biztosító vagy maga a beteg közvetlenül versenyeztetné, figyelemmel kísérve mind a minőség, mind az árak alakulását. A „szabad” árformába tartozó szolgáltatások indokolatlan árait a biztosító és a beteg előbb-utóbb a helyükre fogja tenni.
DILEMMÁK. A kötelező biztosítási résznél nyilván az „elosztás” a nagyon komoly dilemma. Szükség van a biztosítók mértéktartására, belátására is, hiszen az elosztás diszfunkciói nem csupán az egyes szervezeteknél okozhatnak átmeneti előnyöket vagy hátrányokat, hanem alkalmasint az egész rendszert ingathatják meg. A kötelező nem nyereségforrás, de előfeltétele a jó piaci szereplésnek. Ami a kiegészítő (magán) biztosítást illeti, a csomagonkénti különböző díjakból jelentős engedményeket kellene adni. Így például bonus-malus rendszert lehetne alkalmazni, annak alapján, hogy a biztosított részt vesz-e bizonyos meghatározott, rendszeres vizsgálatokon, továbbá hogy a biztosító által ajánlott szolgáltatók, kezelések, eljárások közül választ-e, vagy például hogy az önkéntes pénztári keretét a biztosító ellenőrzése mellett használja fel. A biztosító által egy kézben tartott szolgáltatási csomagok tartalma és díjai együttesen rövid idő alatt kedvezőbb hatást gyakorolhatnak az egészséges életmódra, mint az elmúlt 15 év összes állami népegészségügyi programja.
Végül, de nem utolsósorban az önkéntes pénztáraknál az adókedvezményekben (is) gyökeres változásokat kellene érvényesíteni. A kedvezményt nem a befizetésekhez, hanem az igénybevételhez kellene kötni, s akkor járna, ha a biztosított az adott egészségügyi szolgáltatást biztosítón keresztül veszi igénybe, vagy részt vesz a pénztár által (biztosító nélkül) szervezett évenkénti-kétévenkénti ellenőrzésen, felülvizsgálaton. Sőt, az egyéni adókedvezmény a tagot akkor is megilletné, ha szja-kötelezettsége erre amúgy nem ad fedezetet – így ez egy szolidaritási típusú elem lenne és az alacsony jövedelműek betegségfinanszírozását segítené.
A vegyes tevékenységű több-biztosítós rendszerrel gyökeres fordulat áll majd be a szereplők magatartásában. Kiindulópontként megállapíthatjuk: mindig „a megrendelő a király”. Márpedig a tb-finanszírozásban jelenleg az állam a megrendelő, az általa diktált elosztás közvetlen célja az egészségügyi ellátórendszer fenntartása, s csak ezt követi az egyén érdeke. A több-biztosítós rendszerben a biztosító számára a megrendelő a biztosított. Még akkor is, ha a kötelező résznél elosztásos jelleggel, s nem közvetlenül az ügyféltől kapja a bevételt. A biztosítónak ugyanis az az érdeke, hogy a kötelező esetén ugyanúgy a lehető legmagasabb színvonalat garantálja az egészségügyi szolgáltatásaiban, mint a kiegészítő és önkéntes biztosításaiban, mert így nyeri meg magának (és tartja meg) a nyereségtermelő üzletágakban is a biztosítottakat. Emellett persze az is az érdeke, hogy a biztosítottat a leghosszabb ideig kiadás nélkül, azaz egészségben tartsa magánál. Viszont ha megbetegszik, akkor arra kell odafigyelnie, hogy a lehető leggyorsabban és legolcsóbban hozzájusson az indokolt egészségügyi szolgáltatásokhoz, de csakis azokhoz. Az az egészségügyi intézmény „nyer” a biztosítónál – és a biztosítottnál is -, amelyik ezt a szervezett szolgáltatást a leggyorsabban az elvárásoknak megfelelő minőségben képes nyújtani.
A több-biztosítós rendszer a szereplők szemléletében, együttműködésében hozza el azt a változást, hogy a továbbiakban nem az elosztás, az ellátási kötelezettség elvei és kényszere szerint cselekszenek, hanem az egyik oldalon szolgáltatók jelennek meg, amelyek a megrendelő, azaz a biztosított részére az általa igényelt és megvásárolt szolgáltatásokat nyújtják.
