Időigények

Extrém sportokból származó balesetek után az idei évtől nem fizet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). A biztosítókat rögtön felkeresték az érintett sportágak képviselői, kiegészítő szerződések vásárlásának igényével. Mivel azonban nem tudni, hogy efféle balesetekért korábban mennyit fizetett ki a kassza, és egyáltalán mit is jelent az, hogy „nem hajlandó fizetni”, a megkeresett társaságoknál nem nagyon tudtak mit mondani. A tavaly megalkotott törvényből nem derül ki például, hogy az OEP – amelynek törvényi kötelezettsége téríteni az életmentő beavatkozást, illetve bizonyos rokkantsági nyugdíjakat – átvállalja-e az extrémsport-balesetből eredő rokkantsági nyugdíjat, vagy mondjuk a barlangi mentés költségét. „Ebben az esetben a biztosító csak azt tudja tenni – mondta el Paál Zoltán, a Generali-Providencia személybiztosításokért felelős igazgatósági tagja -, hogy az utasbiztosításokhoz hasonló módon felső limitet határoz meg a kifizetésekben, hiszen nem tud előre kalkulálni a költségeivel.”

Rajz: RedDot/Corbis

HÁTTÉRALKUK. A történet tanulsága, hogy ha az egészségügyi kormányzat által tervezett több-biztosítós rendszer hasonló törvényi és információs háttérrel indul, akkor nem sok érdekelt cég fog a belépés mellett dönteni. Ugyanakkor akár már február végén a kormány elé kerülhet a modellről szóló munkaanyag. A háttérben ugyanis – jelentette be Kuncze Gábor, az SZDSZ elnöke egy múlt heti konferencián – hónapok óta egyeztet a két koalíciós párt. Igaz, MSZP-s körökből lapunk úgy értesült, kétséges, hogy rövid időn belül konszenzusra jutnának az ügyben (lásd keretes írásunkat a 20. oldalon).

A politikai fenntartásokat szakmai kételyek is erősíthetik. Nyilvánvaló ugyanis, hogy a társadalombiztosításnál nem beszélhetünk költséghatárról – hiszen a cél a gyógyulás -, legfeljebb a szolgáltatás igénybevételére vonatkozó gyakorisági, esetleg a lényeget nem befolyásoló minőségi szabályokról. A jelenlegi egészségügyi rendszerben – független ellenőrző szervezet hiányában – nincsenek megbízható adatok arról, hogy egy beavatkozás ténylegesen mennyibe kerül, melyek a minőségi feltételek, és pontosan mi számít megelőző, vagy éppen életmentő tevékenységnek. Úgy tűnik tehát, hogy az egészségügyi kormányzat reformprogramjának a legnagyobb kerékkötője az idő lehet. A szakmai, technikai irányelvek, a referenciatarifák, a minőségbiztosítás, az informatikai hálózat és mindezek ellenőrzésének a kiépítése nemzetközi tapasztalatok alapján többéves folyamat. A hazai döntéshozók azonban már az idén, de legalábbis 2008-tól működőképes szisztémát szeretnének.

A fentiekből adódóan információink szerint a hazai biztosítók egyelőre várakozó állásponton vannak: sem kimaradni, sem mindenképpen beszállni nem akarnak egy több-biztosítós tb-rendszerbe. Ezért egyelőre nem is tervezik érdekeik közös védelmét. Beérték annyival, hogy több mint tíz hazai szereplő (köztük a legnagyobbak) megrendelésére elkészült a múlt év végén egy tanulmány, amely egy ilyen rendszerbe történő belépés feltételeit gondolja végig. Az elemzés meg nem fogalmazott kiindulási pontja, hogy a profitorientált biztosítótársaságok legalább ne veszítsenek a bolton. Mivel külföldi tapasztalatok azt mutatják, hogy hosszú távon számukra nem igazán nyereséges ez az üzletág, érthető módon nem mindenki akar majd beszállni. Az üzlet elsősorban azért nem teljesen nullszaldós, mivel számukra előny, hogy az egészségbiztosításon keresztül megszerzett ügyfélkörnek keresztértékesítéssel egyéb termékeket is eladhatnak. Egy olyan rendszerben, ahol a díjakat nem a biztosítók állapítják meg, az egészségügyi szolgáltatók között lehet szó versenyről, akik egy nagyobb társaság ügyfeleiért például mennyiségi engedményt állapítanak meg. Ebből származhat a biztosító közvetlen haszna: kevesebbet kell kifizetnie, mint amennyi fejpénzt az államtól kap.

Ilyen előfeltételek mellett a biztosítók számára elengedhetetlen, hogy ismerjék, és valamilyen befolyással legyenek tevékenységük bevételi és/vagy kiadási oldalára. Ameddig a társaságok nem szólhatnak bele akár csak az egyiknek a meghatározásába, addig nem fogja érdekelni őket egy több-biztosítós modell – olvasható a Mihályi Péter vezette Államreform Bizottság Egészségügyi Szakmai Munkacsoport vitaanyagában is. Abban a dokumentumban, amelyet a készülő törvény előkészítéseként tártak e hónapban a nyilvánosság elé (lásd külön), de amelyről Draskovics Tibor kormánybiztos a múlt héten a Népszabadságnak azt nyilatkozta, hogy az Államreform Bizottság még nem tárgyalta.

Nemzetközi tapasztalatok alapján az ár, azaz a járulékok mértékét nem mindig befolyásolhatják a biztosítók, ám a szolgáltatásokat már igen. Ez egy évente országosan meghatározott csomagtól egészen a radikális megoldásig terjedhet, amikor a nem teljesítő szolgáltatót kizárja a biztosító. Ám ehhez tudni kell, mit takarnak az egyes szolgáltatások – például azt, ténylegesen elvégezték-e a munkát, illetve nem csináltak-e felesleges dolgokat. Ezt pedig mindenképpen ellenőriznie kell valakinek, máskülönben a szabályok kijátszhatók. A megfelelő kontroll a biztosítottak érdeke is, az viszont már döntés kérdése, hogy egy ilyen ellenőrző rendszernek hogyan kell kinéznie – legtöbben az idén már fel is állított Egészségbiztosítási Felügyelet működtetése mellett érvelnek. Annyi bizonyos, hogy egy ilyen szervezet működéséhez meg kell állapítani minőség- és folyamatellenőrzési protokollokat, a megfelelő képzettségű szakértőkkel. Ez idő és pénz kérdése.

Kornai János: Sok kérdõjelet lát.

Szintén alapkérdés a jogosultsági probléma. Ha ugyanis nincs világosan és ellenőrizhető módon lefektetve, hogy ki az ellátás jogosultja, akkor a biztosítók járnak rosszul. Mit tegyenek egy olyan ügyfelükkel, akiről kiderül, hogy hónapok óta nem fizet az OEP-nek, de közben szolgáltatást vett igénybe? Az egészségügyi pénztár kialakította, és áprilistól működtetni kezdi a potyautasokat kiszűrő adatbázisát, ám több kérdésre továbbra sincs világos válasz. „Ha például a biztosítókat terheli a behajtás költsége, az ilyen jellegű mellékszolgáltatások miatt könnyen horrorisztikus árak alakulhatnak ki a piacon, ami legkevésbé sem az ügyfeleknek kedvez” – fogalmazott Bartók János, az Aegon Biztosító vezérigazgató-helyettese. Ugyanez volna a helyzet szerinte akkor is, ha a biztosítókat terhelné a járadék beszedése. Vagyis a „kezdő” lépés megtétele a több-biztosítós modell felé még további hatalmas informatikai beruházást igényel, hogy naprakészen láthassa az OEP, az egészségügyi szolgáltató, a biztosító és a gyógyszertár is, valaki jogosult-e a szolgáltatások igénybevételére.

Az állam által elvárt garanciaelemek között a fizetőképesség és a csőd, illetve a rendszerből való kilépés kérdése a legfontosabb. Nyilvánvaló, hogy a legtöbb nemzetközi hátterű magyarországi biztosító elfogadható pénzügyi garanciát tud majd nyújtani. Ugyanakkor igénylik azt a jogot, hogy lehetőségük legyen kilépni a rendszerből – főként, hogy az indulásnál még senki nem tudhatja biztosan, beválnak-e a számításai.

KÖTELEZŐ ÉS KIEGÉSZÍTŐ. A szolgáltatási kör meghatározásának teljes liberalizálása anomáliákra adhat lehetőséget. Ha például az egyik biztosító fizeti a rákszűrést, a másik nem, akkor elméletben az is előfordulhat, hogy az ügyfél átmenetileg biztosítót vált, majd visszavált, mert az előző meg a fogpótlást fizette. Ezért úgy tűnik (hivatalosan is) elkerülhetetlen lesz a kötelező és a kiegészítő biztosítási rész szétválasztása. Egy ilyen rendszerben piaci potenciált jelent a biztosítók számára a kiegészítő szolgáltatások (például kórházi hotelszolgáltatás, várakozáscsökkentés) nyújtása – természetesen szintén megfelelő ellenőrzési rendszerek mellett. A szakma által megrendelt tanulmány szerint a kiegészítő csomagok súlya idővel növekedhet, hiszen az új orvostechnológiai eljárások jellemzően a drágább kategóriába tartoznak, így azokat az alapcsomagba csak járulékemelés, vagy egyéb szolgáltatás kivétele esetén lehet beilleszteni.