Ötven év múlva az 50 év alattiak és felettiek aránya megegyezik majd egymással – derül ki a hazai demográfiai előrejelzésekből. A társadalom fokozatos elöregedése időzített bombaként ketyeg, mivel a jelenlegi rendszerben a mindenkori aktív lakosság járulékai finanszírozzák az egészségügyi ellátórendszert. Emellett a magyar egészségügyi statisztikák azt mutatják, hogy az egyén életének utolsó félévében “fogyasztja” az egész életében ráköltendő egészségügyi költségek 65 százalékát. Kivéve persze, ha “Isten ments, meghal hirtelen”.
KIHÍVÁSOK. “Az öregedő társadalom problémája mellett a magyar egészségügynek további két kihívással kell megbirkóznia a jövőben” – mondja Jávor András, a Népegészségügyi Programiroda igazgatója. Mindenekelőtt a lakosság nemzetközi összehasonlításban hervasztó képet mutató egészségügyi állapotával, valamint azzal, hogy a gyógyításban világszerte egyre növekvő arányban van jelen a csúcstechnológia, ami pedig a kezelést egyre drágábbá teszi. A kiadások növekedésének egyik közgazdasági paradoxona egyébként az, hogy az egészségügyben végbemenő nagy technológiai fejlődés többnyire nem jár együtt munkamegtakarítással, hanem – azonos, sőt növekvő munkaráfordítás mellett – “csak” a gyógyítás hatékonyságát növeli.
Persze az égető problémákért nem kell évtizedeket előreszaladni, már a jelenlegi egészségügyi ellátórendszer is több sebből vérzik. Amióta 1990-től a közvetlen költségvetési finanszírozást a tb-járulékok váltották fel, minden évben hiány mutatkozott az egészségügy kasszájában, amit a központi büdzsé rendezett. Mindemellett, miközben más ágazatokban jól vagy rosszul, de működik a piacgazdaság, az egészségügyi szektorban – Kornai János megfogalmazásában – “sajátos fajta piaci szocializmus” él tovább. Ebben a rendszer három szereplője közül sem a szolgáltatást finanszírozó tb, sem az ellátást nyújtó egészségügyi intézmény, sem a beteg nem érdekelt a költségek kordában tartásában.
Zárt keretek közöttAz egészségügy szereplői abban egyetértenek, hogy az 1993-ban a járóbeteg-szakellátásban bevezetett úgynevezett homogén betegségcsoport (HBCS) alapú finanszírozás mérföldkő volt abban, hogy az egészségügyi szervezetek teljesítményhez kötötten részesüljenek a forrásokból. Másfelől azonban, mivel a tb többet fizet a komplikált betegségek kezeléséért, egyszeriben és azóta is évről évre nő a súlyosabb, szövődményekkel küszködő betegek száma – legalábbis papíron. (A szakmailag, költségében egymáshoz hasonló beavatkozások alkotnak egy HBCS-t, amelyre egy időről időre korrigált pontérték jut; egy pont ára jelenleg 95 ezer forint.) Bár Kovácsy Zsombor, az Egészségügyi Minisztérium főosztályvezetője szerint egyre kisebb a mozgástér a teljesítmények manipulálásában, s a tb is szúrópróbaszerűen ellenőrzi, hogy valóban elvégzett beavatkozás áll-e az elszámolás hátterében, a bizonyítás nehéz.
Nem érdeke viszont kozmetikázni az adatokat az úgynevezett irányított betegellátási formában működő intézménynek, amelyet a szakemberek egy része a jövő egyik hatékony finanszírozási formájának tart. A két éve indult, s az országban ez idáig hét helyen működő ellátási forma lényege, hogy az intézmény egy adott területen élő lakosság ellátását végzi el oly módon, hogy az Egészségbiztosítási Alapba befolyt járulékokból lakosságarányosan részesedik. Csak az előre megszabott keret fordítható a betegek ellátására, amelyből az intézmény a betegei számára szolgáltatást vásárolhat akármelyik más egészségügyi ellátótól, legyen az magán vagy állami. A zárt gazdálkodási keret miatt Kovácsy Zsombor szerint az irányító intézmény alaposan megnézi, indokolt-e egy vizsgálat, illetve nagyobb hangsúlyt fektet a megelőzésre. Az eddigi tapasztalatok alapján ezekben az intézményekben még megtakarítás is képződik. A jelenlegi jogszabályi feltételek legfeljebb 500 ezer lakosban határozták meg az ebbe az ellátási formába tartozó betegek létszámát, a szakemberek szerint azonban indokolt lenne növelni a keretet.
A növekvő finanszírozási gondok ellenére az eddigi kormányzatok, bár valamit mindig tettek, tehetetlenek voltak egy hosszú távú reform következetes megvalósításában. Jávor András, aki az Antall-kormány egészségügyi államtitkára volt, a reform első lépcsőfokának nevezte, hogy 1993 óta teljesítményelven finanszírozzák az egészségügyet. Szerinte a további lépéseket a következő kormánynak kellett volna megtennie. Kökény Mihály, a Horn-kabinet népjóléti minisztere szerint azonban épp az Antall-kormány elhibázott gazdaságpolitikája nyomán bekövetkező vészhelyzet miatt volt szükség a stabilizációra. “Gazdasági katasztrófahelyzetben pedig nem lehet hosszú távú reformokon gondolkozni” – nyilatkozta Kökény. Az Orbán-kormánynak az egészségügyi intézmények átalakításáról szóló törvénye az országgyűlés előtt fekszik, ám azt még a kormányzathoz közelállók is elismerik, hogy a jogszabály, bár az a célja, hogy bátorítsa a piaci elemek erősödését a szektorban, valójában csak a már meglévő jogosítványokat gyűjti egy csokorba. Az Európai Unió Magyarországról szóló legutóbbi országjelentésében is arra hívta fel a figyelmet, hogy a késlekedő reform középtávon veszélyezteti a finanszírozást.
Az bizonyos, hogy az ország gazdasági helyzete alkalmassá tette volna a jelenlegi kormányt, hogy ebben a ciklusban hozzákezdjen az egészségügy átalakításához. Ám erről szó sincs – ezt a választás előtt alig három hónappal nyugodtan ki lehet jelenteni. Hiszen miközben a nemzetközi statisztikák szerint a nemzetgazdaságok fejlődése függvényében emelkedni szokott az egészségügyi ráfordítás relatív súlya, addig a magyar egészségügy az elmúlt évek növekvő gazdaságából nem profitált. Az egészségügyi kiadások részesedése a GDP-ből az 1998. évi 5,6 százalékról 5 százalék körüli szintre csökkent. Forintban kifejezve sokkal riasztóbb a szám, hiszen csupán a ráfordítások arányának szinten tartása mellett is 72-86 milliárd forinttal többel tudott volna gazdálkodni az egészségügy 2001-ben annál, mint ami valójában rendelkezésre állt.
ALULTERVEZVE. Abban igaza lehet Mikola István miniszternek, hogy az egészségügyi intézmények vezetését nem főorvosokra, hanem menedzserekre kellene bízni. Ari Lajos, az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesületének elnöke szerint ugyanakkor a legzseniálisabb gazdasági szakembernek is nehéz lenne a dolga, ha az egészségügyi alap költségvetését évről évre alultervezve fogadja el az országgyűlés.
Miközben az orvosok is előszeretettel mutogatnak a politika tehetetlenségére, egy részük érdekelt a jelenlegi “feudális-oligarchikus” rendszer fennmaradásában. “Az a kórházi orvos például, aki meghatározott számú ágy használatáról rendelkezett, szinte garantált hatalomhoz és hálapénzhez jutott. A szívességek és ellenszívességek láncolatán át saját betegeit és a barátok, kollégák betegeit el tudta helyezni az általa előnyösnek ítélt kezelési pontokra. Aki az így létrejött kapcsolati hálózatban jól megtalálta a helyét, az esetleg attól fél, hogy egy reform szétzilálja a hálózatot és aláássa az ő kis birodalmát” – írja Kornai János “Az egészségügy reformjáról” című, 1998-ban megjelent könyvében.
Úgy tűnik azonban, hogy a megoldásra nincs a világban lemásolható biztos recept. Kornai szerint azonban biztos nem két alternatíva – állami egészségügy vagy privatizálás – között kell választani. A tudós szerint ugyanis elméletileg is kimutatható, hogy kudarcot vallana akár a tisztán bürokratikus, akár a tisztán piaci koordináció. Szerinte azonban mindenképpen “bátorítani kell a magántulajdon alapján szervezett kórházak, rendelőintézetek és más egészségügyi szervezetek létrejöttét, ha ezt magántulajdonosok, orvosok vagy bármi más háttérrel rendelkezők kezdeményezik”.
KISZAKADÁS-VESZÉLY. “Biztosan nem a jelenlegi rendszert kellene toldozni-foldozni” – erősíti meg az elméleti közgazdász diagnózisát Jávor András. Ehelyett egyszerre lenne szükséges átalakítani az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézményi struktúrát, a finanszírozás rendszerét és emellett magát a beteget is arra kell nevelni, hogy legyen tudatában annak, mi mibe kerül. Ha ugyanis az egészségügy e három szereplője közül csak az egyik nem költségérzékeny, akkor “kiszakad a rendszer”.
Kökény szerint mindenekelőtt konszolidálni kell az ágazatot, és ez után, vagy ezzel párhuzamosan kell átalakítani a szisztémát. Az egészségügyben dolgozók, az orvosok fizetésének emelésére, az amortizálódott géppark teljes cseréjére, a kórházak pénzügyi helyzetének rendezésére a következő 4-5 évben a politikus szerint évi 150 milliárd forintos többletet kell áldozni. Hasonló nagyságrendű összeget Mikola István jelenlegi egészségügyi miniszter is ígért a Fidesz győzelme esetén. Az egészségügybe zúdítandó milliárdok egymásra licitálásánál azonban izgalmasabb, hogy a szakemberek milyen hosszú távú megoldásoktól várnák a problémák megoldását. Mindazonáltal abban az érintettek mindegyike egyetért, hogy a politikai pártoknak konszenzusra kellene jutniuk a reform alapelveiben és irányában, az egészségügy átalakítása ugyanis legalább 10 évet vesz igénybe.
KRÓNIKUS PÉNZHIÁNY. “A közvetlen hozzájárulás bevezetése nélkül nem szabható korlát a költségek emelkedésének, és emiatt nem küszöbölhető ki az alapvető egészségügyi ellátás krónikus pénzhiánya” – írja könyvében Kornai. Javaslata szerint legyen szerény a hozzájárulás mértéke, ugyanis nem fiskális szempontok miatt kell bevezetni, hanem a költségek kordában tartása érdekében. Az állam amúgy sem ajándékba adja az ingyenes ellátást, hiszen az állampolgár tb-hozzájárulást fizet, emellett az ő adójából fedezi a költségvetés a tb deficitjét. Ráadásul az ellátásért a legtöbb esetben zsebből zsebbe hálapénzt fizet az orvosnak. A felmérések szerint egyébként ez az összeg a beteg által fizetett gyógyszertérítéssel együtt jelenleg mintegy 20 százalékát teszi ki az összes egészségügyi ráfordításnak.
Hálapénz helyett olyan rendszert szorgalmaznának a szakemberek, amelyből nemcsak az orvosok, hanem maga az ellátórendszer is profitálna. Kökény maga is híve lenne annak, hogy az egészségügyi ellátások egy részét a beteg fizesse, vagy legalábbis abból részt vállaljon. Ám ezt ne azonnal kelljen a kórházi kasszánál kifizetnie, hanem erre egy előtakarékossági rendszerben gyűjthetne, amelyet például adókedvezményekkel is támogatnának. “Az általános alapelvnek azonban, vagyis, hogy minden beteg hozzájuthasson szakszerű ellátáshoz, meg kell maradnia” – hangsúlyozza. (Erre, az amúgy dicséretes alapelvre hivatkozva táncolt vissza már évekkel ezelőtt – éppen Kökény népjóléti minisztériumi ténykedése idején – a szociál-liberális kormány a betegek kasszához küldésétől, például a fogorvosi ellátásban. Így a jelenleg ellenzéki szocialisták ötleteit is komoly szkepszissel figyelik a téma iránt fogékonyak.)
Jávor András elképzelhetőnek tartaná azt is, hogy az egyéni számlán felhalmozott az előtakarékossági időszak alatt összegyűjtött összeget az egyén családja is felhasználhassa. Javaslata szerint a beteg a gyógyítási idő meghatározott számú napján fizetne önrészt, a fennmaradó időszak pedig teljesen ingyenes lenne számára, így a súlyosabb, komplikáltabb esetek már nem terhelnék annyira a pénztárcáját. A beteg a kezelés költségeiről számlát kapna. A szakértők egyetértenek abban is, hogy a költségtudatosság fejlesztése érdekében az sem ártana, ha a beteg a kezelést végző intézménytől a kizárólag tb által fizetett kezelések költségeiről is tájékozódhatna. Ari Lajos szerint viszont bármilyen egészségügyi hozzájárulás bevezetése előtt azt kellene tisztázni, hogy valóban nem fedezik-e a járulékok az egészségügy kiadásait. Maga a költségvetés sem fizeti meg a tb-nek például a nyugdíjasok, munkanélküliek és gyerekek után az egészségügyi járulékot, másfelől pedig a késedelmesen behajtott járulékokat is a központi büdzsé nyeli le.
ELOSZTÁSI ELVEK. Meg kellene szüntetni a tb egyeduralmát, mégpedig úgy, hogy jelenjenek meg más finanszírozók is – mondják az elméleti szakemberek, Kornai Jánossal az élen. Jávor András elképzelése szerint a járulékot, vagy az ezt felváltó egészségügyi adót központilag szedné be az adóhivatal, majd ezt követően visszaosztanák a non-profit elven működő társadalombiztosítóknak. A járulékok elosztásában azonban nem az az elv érvényesülne, hogy az adott biztosító tagja ez idáig mekkora összeget fizetett be járulékként, hanem ez tagságának nemi és életkor szerinti összetételétől függne.
