Az édesanya szül, a gyermek megszületik, a szülészeti osztály adminisztrál, ez az élet rendje. Mikor az anya és a baba elhagyják a kórházat, a szülészeti napló alapján kitöltött fekvőbeteg-adatlapot a kórház pénzvisszatérítés céljából leadja a NEAK-nak (Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő, volt OEP), amely utalja a bekódolt szülés kódjának megfelelő mennyiségű pénzt a kórháznak. Elvileg mindenki jól járt: magas színvonalú ellátásban részesült az anya és a baba, munkájáért tisztességesen meg lett fizetve a kórház és a szakemberei – a gyakorlatban mégsem ez történik. Amennyire egyszerűnek hangzik, a HBCS-kódok alapján (homogén betegségcsoport) történő visszatérítés valójában soklépcsős, sokszereplős, rendkívül összetett folyamat, melynek mélyén a szülészet krónikus alulfinanszírozottsága mozgatja a szálakat.
Mennyibe kerül egy szülés a társadalombiztosításnak?
Magyarországon az államtól egy kórház 113 ezer forintot kap egy egyszerű szülésért. A szüléseket tíz kategóriába lehet sorolni a fekvőbeteg-adatlap alapján, de már a legegyszerűbb, „sima” hüvelyi szülés is számos szakembert „foglalkoztat” a szülésznőtől és szülészorvostól kezdve a neonatológuson (csecsemőgyógyász) és a csecsemős nővéreken át a szoptatási szaktanácsadókig, továbbá tartalmazza az anya és az újszülött legalább 72 órán keresztül történő ellátásának díját.
Mivel Magyarországon az otthonszülést nem támogatja a tb egyetlen fillérrel sem – pedig minden alacsony rizikójú, tb-t fizető várandósnak törvény adta joga otthon szülni –, így az otthonszülést kísérő szülésznők, azaz a bábák szociális indíttatásból jobbára mindig a piaci ár alatt dolgoztak és dolgoznak. Az otthonszülés kísérésére 2011-ben 150 ezer forintot számlázott az első, licenszet kapott szolgáltató, ez mai áron nagyjából 188 ezer forint. Ebben nem csak a szülés kísérésének a díja volt benne, hanem a várandósság 9 hónapja alatt a telefonos rendelkezésre állás, 2014-től a teljes várandósgondozás, a szülés kísérése, valamint a szülés után a hathetes utógondozás.
Bár jelenleg egyetlen otthonszülést kísérő cégnek sem találhatóak meg a tarifái a weben (egyénre szabott ajánlatokkal dolgoznak), de 200–350 ezer forint körüli összeget kérnek egy szülésért és a hozzá tartozó egyéb szolgáltatásokért. Piaci árról csak a magánkórházak esetében beszélhetünk, ahol a legolcsóbb helyen az állami díj hatszorosába kerül a kizárólag a szülést és a 72 órás utángondozást tartalmazó csomag.
A magas árak ellenére 2020-ban a Budapesten született gyermekek 17 százaléka már magánkórházban látta meg a napvilágot, országosan ez még csupán 3 százalék.
Az állami finanszírozás tíz kódja
Magyarországon már a műtét puszta elvégzése lenullázza vagy akár mínuszba löki az elszámolást, és onnantól kezdve minden egyéb költség, beleértve az orvosok szerény hivatalos bérét is, csak a veszteséget növeli a kórház számára
– írta tavaly egy sebész arról a veszteségspirálról, ahonnan képtelenség jó minőségű vagy akármilyen minőségű ellátás nyújtásával kikeveredni, és amelyben minden magyar kórház, köztük a szülészeti osztályok vesztegelnek.
A szülésnek tíz kódja van, egy szüléshez a kórháznak csak egy kódot szabad választania. Van hüvelyi meg császáros szülés. Hüvelyi szülésen belül az első kategória az úgynevezett „sima”. Ez attól sima, hogy vagy beavatkozásmentesen zajlik, vagy pedig nem kódolható (nem kódolandó) beavatkozásokat rejt, ilyen például a beöntés, a borotválás, a szülésindítás, az oxitocinos gyorsítás vagy a gátmetszés. Van két specifikus beavatkozás, melyeknek külön kódjuk van: az epidurális érzéstelenítéssel történő, illetve a műtéttel végződő hüvelyi szülés. És van továbbá egy nagyon ritkán használt kód a nem pontosan definiálható „nagy rizikójú” szülésre. Ezek így a császármetszéssel együtt öt kódot jelentenek.
Ennek az öt kódnak van a „kóros várandósság utáni” párja (ez a várandósok 1–2 százalékát érinti csupán), így jön ki a tíz kód. Az ezekhez tartozó állami visszatérítéseket az alábbi táblázatban tüntettük fel.
Láttuk, hogy milyen kapcsolatban áll az a 113 ezer forint, amit a kórház egy egyszerű hüvelyi szülésért kap, a magyar piaci valósággal. A térítési táblázatból látszik, hogy egy szülés után maximálisan 723 ezer forint járhat (kóros várandósság utáni nagy rizikójú szülés esetén). A táblázat egy feltűnő adata, hogy egy császármetszésért több mint kétszer annyi pénz jár a kórháznak, mint egy „sima” hüvelyi szülésért.
A térítési rendszer a császármetszés elvégzését anyagilag ösztönzi a kórházak számára, miközben a szakmai irányelvek az alacsony kockázatú várandósság esetében a hüvelyi szülést preferálják. A WHO (Egészségügyi Világszervezet) ajánlása szerint az indokolt császármetszések aránya az összes szülés legfeljebb 10–15 százaléka. A beavatkozások anyagi motiválása a finanszírozás jelenlegi talán legkárosabb mellékhatása, de az sem elhanyagolható, hogy több kórházi osztály részben valós, részben pusztán lejelentett beavatkozásokkal, ápolással törekszik a lehető legmagasabb összeg megszerzésére.
Valóban léteznek kórházak ma Magyarországon, ahol senki nem szülhet „simán”?
A finanszírozási rendszer mellett 2021-ig még a hálapénzes rendszer is a beavatkozásokat, sőt, a minél nagyobb beavatkozásokat ösztönözte. A zsebbe kapható térítés tavaly hivatalosan ugyan megszűnt, de ez még nagyobb nyomást helyez az alulfinanszírozott kórházakra, hogy a központi büdzséből harapjanak ki minél nagyobb szeletet. Le kell szögeznünk, hogy a természetes szülés folyamatába történő beavatkozások egy része szakmailag indokolható, és pusztán az, hogy egy adott szülészeten magasabb arányban fordul elő egyfajta beavatkozás, önmagában nem feltétlenül probléma. A magas rizikójú várandósok egy jó része például olyan kórházba megy szülni, ahol koraszülött-ellátó osztály is működik (PIC-központ), így az ilyen intézményekben várhatóan magasabb a beavatkozások aránya is. Léteznek viszont nemzetközi (WHO) és hazai (családbarát szülészeti irányelv) ajánlások, az ezektől való nagyságrendbeli eltérés viszont problémákat jelezhet.
A császármetszéseket illetően senki nem vetette fel a háttérbeszélgetések során, hogy rosszul jelentenék le az adatokat, ami valószínűleg azt jelzi, hogy a császármetszés esetében a finanszírozási rendszer a valós helyzetet tükrözi, ugyanakkor vélhetően sok esetben a felesleges beavatkozást ösztönzi. Sok szakember állítja, hogy a beavatkozásokkal történő hüvelyi szülés kategóriáinak magasabb térítése is ösztönözheti a fölösleges beavatkozásokat, de ezekben a kategóriákban valószínűbb a kísértés a puszta bekódolásra. Beavatkozásoknál különösen a „műtét” szó értelmezésének van tág tere a szülészeti vagy a kontrolling osztály számára a bevétel maximalizálása érdekében, de a „kóros várandósságra” sem létezik mindenki által elfogadott definíció és kritériumrendszer. Egy szülész főorvos a következőképpen kommentálta ezt a nehézséget:
Nincs definíciója a patológiás vagy a veszélyeztetett várandósságnak. Hány elhízott, magas vérnyomással élő, vagy cukorbeteg kismama van? Ha ez mind patológiás, akkor a várandósok legalább harmadának patológiás várandósnak kéne lennie.
Van olyan kórház, ahol a betegbiztonságra hivatkoznak a „kóros” címke osztogatásakor. Ahogy egy másik főorvos fogalmazott:
A kóros állapotok egy részét nem lehet előre látni. Hiába folyik akár mintaszerűen egy várandósság 10–12 kg súlygyarapodással, szülésnél kialakulhatnak veszélyes helyzetek, kóros állapotok. Önmagában a túlsúly is lehet kóros. Nagyon sok szülésnél lehet patológia az, ha például változik a lepény működése, vagy ha a magzat szívhangja esik. Van szülészet, ahol szeretik obszerválni, megfigyelni a nőket, a gyakori vizsgálatokkal mind a szövődmények, mind a perek számát csökkenteni lehet. Az obszervált nőket többször haza lehet engedni, de érdemes behívni őket akár 2–3 naponta ultrahangra, mert az a biztonságos. Ha a várandós nők szem előtt vannak, a kórházban látják és ellátják őket, akkor valóban biztonságban vannak.
Sajnálatos mellékhatás, hogy pontos definíciók és pontos adatszolgáltatás híján szinte értelmét veszti a szülészeti adatgyűjtés, egyúttal ellehetetlenül az adatokon alapuló minőségfejlesztés is.
Az alábbi elemzés az állami kórházak 2018, 2019 és 2020 évekre vonatkozó térítési adatain alapul, melyet a NEAK bocsátott rendelkezésünkre. Az adatbázist elérhetővé tettük az opendata.hu oldalon. 2020. második félévéhez fontos információ, hogy a Covid-19 járvány alatt 2020 májusától már nem teljesítményalapon kapnak pénzt a kórházak és a szülészeti osztályok az országos kasszából, hanem az előző hónapok alapján állapítják meg az átlagfinanszírozást.
Az elmúlt három év (2018–2020) aggregált adatai alapján a dunaújvárosi Szent Pantaleon Kórházban és a Debreceni Egyetem Kenézy Gyula Kórházában senki nem szült beavatkozásmentes módon, a Zala Megyei Szent Rafael Kórházban pedig a nők mindössze 1 százaléka. 12 500 szülésről, anyáról van szó. Néhány – nem az adott kórházakban dolgozó szakember – azzal „nyugtatott minket”, hogy minden valószínűség szerint félrekódolásról van szó, vagy pedig „máshogyan értelmezik” a klasszikus értelemben csak a vákuumos vagy fogós szülést jelentő szót, és amit csak lehet, műtétnek kódolnak.
Ezekkel együtt összesen nyolc olyan kórház van, ahol kevesebb nő szül „sima” hüvelyi úton, mint „hüvelyi úton műtéttel”, és akkor a császármetszési arányokat még nem is néztük. Ezen szülészeti osztályok egy része szükségesnek tekinti, hogy hüvelyi szülés közben nagyszámú beavatkozás történjen, és azt állítják, hogy a beavatkozások többsége a műtét kategóriába esik.
Hogy nálunk több a műtétes, mint a sima hüvelyi szülés, az nem szorul magyarázatra, mert nemcsak a fogós meg a vákuumos szülés számít műtétesnek. Műtétnek számít a hüvely bármilyen sérülésének ellátása vagy a gátmetszés. Miért, az maga szerint simogatás? Nem, az műtét. A cervix ruptúra is (repedés a méhszájon), vagy a méhűri betapintás is műtétnek számít, akár kézzel, akár műszerrel történik. Ezek sokszor részét képezik a normál hüvelyi szülés ellátásának. Mi a szülészeti kórlapon jelezzük, mik történtek, és azt a kontrolling osztálynak leadjuk. Ők a kórlapról látják, hogy milyen beavatkozásokat végeztünk, és ők végzik a NEAK felé a kódolást, nem maga a szülészeti osztály
– nyilatkozta egy szülészorvos.
Ez a beavatkozási/kódolási dilemma mindent visz a hazai szülészeteken.
- A finanszírozási rendszer befolyásolja-e a nők szülését?
- Valóban annyi beavatkozás történik-e, amennyit lejelentenek?
- Ha igen, akkor is ennyi beavatkozás történne, ha a finanszírozási rendszer elsősorban a szülés szülésznő által történő végigkísérését, illetve a minél kevesebb beavatkozást ösztönözné?
A túlkódolás persze nem a szülészet sajátja, a teljes fekvőbeteg-ellátásban évtizedek óta jellemző a bevétel-maximalizáló attitűd.
Annyi bizonyos viszont, hogy számos beavatkozás történik, hiszen a felmérések szerint az anyák elenyészően kevés százaléka szül beavatkozásmentesen. Számos helyen még mindig dívik a „nem lehet mindenkit megoperálni, de törekedni kell rá” attitűd és a császármetszés preferenciája, amiről az országos szakfelügyelő nyilatkozott a Válasz Online-nak:
Mindennek az alapja, hogy az orvosok félnek a perektől. Legyen műtét, mert ha túl vagyunk rajta hamar, akkor biztosan nem lesz a szülésből orvosi per. Van olyan kolléga, aki ebből a megfontolásból nem is vállal hüvelyi szülést. Hozzáteszem: szerintem ez mélyen etikátlan hozzáállás.
Mint írtuk, ha egyszerű hüvelyi szülést jelent le, azért a kórház mindössze 113 ezer forintot kap. Ha viszont epidurális érzéstelenítést is kap a szülő nő – bár annak van anyagköltsége is –, akkor 15 ezer forinttal több lesz a kórház bevétele. Nevük elhallgatását kérő szakértők szerint ma Magyarországon a fogós vagy vákuumos szülések aránya sehol nem haladja meg a 2–3 százalékot. Műtétes szülésnél, amely „eredetileg” pusztán ezt a két beavatkozást jelöli, a bevétel 25 ezer forinttal lesz több, azaz a kórház az adott beavatkozásra 22 százalékos bevétel-növekedést ér el mindössze azáltal, hogy a 673A helyett a 674A kódot üti a fekvőbeteg-finanszírozási lapra. Jogkörökkel és felelősségi körökkel rendelkező szakfelügyelet híján ki ellenőrzi az adatok helyességét?
Elég nagy az anyagi nyomás a kórházakon, hogy 25 ezer forintot keressenek egyetlen betű melléütésével, ahogy ezt a következő interjúrészlet is jelzi: „Nem csak a fogós vagy vákuumos műtéti befejezés számít műtétnek, hanem a műszeres beavatkozás is. Mi minden szülés után Bumm-kanalas méhkiürítést csinálunk, hogy az anya ne vérezzen, és hogy ne legyen később lázas. Fél perc alatt mindenkinek kitakarítjuk a méhét egy küret-kanállal, nem lesz utána láz vagy lázas érzés. Azért kódoljuk ezt is műtéti befejezésnek, mert így egy picivel több kódot kapunk. A TVK (teljesítményvolumen korlát) fölött végzett munka megnehezíti a kórháznak a pénzszerzést, így minden kis dolgot lekódolunk, hogy kapjon a kórház egy kis támogatást pluszban. Ezen felül normális szülésnél az átlagosnál gyakrabban végzünk epiziotómiát (gátmetszést). Az az elvünk, hogy inkább egy szabályos repedés, mint egy szabálytalan ruptúra (repedés). A szabályos repedést egyszerűen, két-három öltéssel el tudjuk látni” – nyilatkozta egy szülészorvos.
A rutin méhkiürítés ellentétes a WHO-ajánlásokkal, valamint a családbarát szülészeti irányelv 27. ajánlásával, amely szerint „a születést követő első órában nem ajánlott rutinvizsgálatok és -beavatkozások végzése”, a rutin gátmetszést pedig a 7. ajánlás ellenzi.
A bevételsorrend alján a legkevesebb beavatkozással dolgozó és legalacsonyabb császármetszés-mutatóval rendelkező két kórház áll: a magas minőségű ellátást nyújtó kazincbarcikai kórház és a budapesti Szent Imre Kórház egy szülés után átlagosan 149 ezer forintot kap. Dacára annak, hogy e két helyen a legalacsonyabb a császármetszések aránya, és a jelenleg érvényes családbarát irányelvet is e két kórház követi a legjobban, mégis ők keresik a legkevesebb pénzt egy-egy szüléssel.
Három kórház van, ahol kiugró arányban jelentenek epidurális érzéstelenítéssel kísért szüléseket: a Szent Margit Kórház Budapesten, a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központja és a Magyar Honvédség Egészségügyi Központja Budapesten: náluk 30, 28 és 23 százalékos az ilyen szülések aránya, míg minden más kórház esetében ez 10 százalék alatt marad. A pécsi kórházban és a Honvédkórházban hármas progresszivitású PIC-központ működik, emiatt a komplikált esetek „gyűjtőpontjainak” számíthatnak, de a Margit kórház esetében ez nem áll fenn, ott semmilyen koraszülött-ellátó központ nem működik.
A Szent Margit Kórház szülészeti osztályának vezetője nem kívánta kommentálni a kiugró adatukat, a pécsi kórház osztályvezetőjét nem sikerült elérni, Dr. Demeter János, a Honvédkórház szülészeti osztályának vezetője viszont a következővel indokolta ennek a beavatkozásnak a magas arányszámát: „A Honvédkórház szülészet-nőgyógyászati osztály és koraszülött intenzív centruma 3-as progresszivitású ellátást biztosít. Az osztály terheltsége kimagasló, az ország több kórházából is ide irányítják a speciális gondozást igénylő kismamákat. Ebből adódóan az osztályon az esetek jóval több mint felénél problémás, terhes patológiás szüléseket, koraszüléseket vezetnek le a szakemberek. Az osztály tevékenységéből kifolyólag valóban többen szülnek epidurális érzéstelenítéssel, mint akik nem, de az érzéstelenítést a magzat kímélése céljából alkalmazzák.”
Az eddigi kutatási eredmények bizonyítják, hogy azoknak a babáknak jobb a keringésük és jobbak az élettani mutatóik, akik epidurális érzéstelenítés segítségével jöttek a világra. Elsősorban az újszülött kímélése érdekében tette a Honvédkórház elérhetővé minden édesanyának az epidurális érzéstelenítést. Másodsorban azért, mert helyes használattal az anyák kismedencei izmai jól ellazulnak, de fájásgyengeséget mégsem okoz, tehát az anyának is jó, és csak harmadsorban szól az ajánlás fájdalomcsillapítás céljából. Amennyiben szakmailag lehetséges, úgy minden édesanyának felajánljuk az epidurális érzéstelenítés használatának lehetőségét.
Vagy a műtétek elvégzésében, vagy a bevétel-optimalizálásban az aggregált adatok alapján a Debreceni Kenézy Gyula Kórház jeleskedik: az általuk gondozott szülések 73 százaléka műtéti úton fejeződik be, a többi pedig császármetszés, így a Kenézy kórháznak átlagosan 251 346 forint jár egy szülés után. Ezzel az országban a második legnagyobb átlagos bevételt tudhatja a magáénak. A Kenézy kórház osztályvezetője nem kapott az intézmény igazgatójától felhatalmazást kommentálni az adataikat.
A „hüvelyi szülés műtéttel” kategóriában második helyen áll, a bevétel-maximalizálási listát viszont toronymagasan vezeti a dunaújvárosi Szent Pantaleon Kórház, ahol 68 százalék a műtétes szülések aránya, ráadásul a várandósságok fele kórosként van elkönyvelve, miközben a kóros várandósságok aránya országosan mindössze 2 százalék. A várandósok felének egy teljes hónapig tartó fekvőbeteg-ellátása ellentétes a családbarát irányelv 11. ajánlásával, amely szerint „a várandós kórházi felvételére lehetőleg csak megindult szülés esetén kerüljön sor, amennyiben élettanitól való eltérést nem tapasztalunk”. A várandósok felét kórosként kezelni azt jelenti a kórháznak anyagilag, hogy szülésenként átlagosan 403 ezer forintot kapnak, ami majdnem háromszorosa a legkevesebb beavatkozást végző kórházak átlagos bevételének. A kórház honlapján egyébként cikkek hirdetik, hogy a Szent Pantaleon szülészet-nőgyógyászati osztálya „Családbarát Kórházi Osztály” és „Családbarát szülészet” díjakat nyert.
Mit és hogyan ösztönöz tehát a finanszírozás jelenlegi rendszere?
Megfelelő-e a jelenlegi finanszírozás? Mennyiben ösztönzi a fölösleges beavatkozásokat és a korrupciót? A „sima” korrupció, azaz a HBCS-kód „melléütése” az egyik fájdalmas mellékhatása a jelenlegi rendszernek, amikor a kórház néhány ezer forinttal több bevételt kap egy bevallott, ám valójában el nem végzett beavatkozás után. Nem segít a helyzeten, hogy a szülészeteken nincs igazi minőségellenőrzés, szakmai audit. De ha minden adatszolgáltatás a valós helyzetet tükrözné is, akkor is kevés a szülészeti adatgyűjtés haszna, és ellehetetlenül az adatokon alapuló minőségfejlesztés, ha mindenki mást ért a „kóros”, a „műtét” vagy a „nagy rizikójú” kifejezések alatt.
Bizonyos, hogy a nemzetközi jó gyakorlatokat (például az Egészségügyi Világszervezet vagy a FIGO Nőgyógyászati és Szülészeti Nemzetközi Szövetség ajánlásait) és a családbarát irányelv betartását a finanszírozás jelenlegi rendszere nem ösztönzi, pedig ha bónuszpontok járnának ezek minőségellenőrzött módon való betartásáért, az nagyban segítené a szülészetek munkájának javulását.
Vajon ha megváltozik a jelenlegi rendszer, és anyagilag ösztönözve lenne az egyszerű, beavatkozásmentes hüvelyi szülés, mennyi idő alatt állna át a kórházi személyzet annak támogatására a kórházakban? A jelenlegi problémákat őszinte, szakmai párbeszéddel lehetne mélységében feltárni, ahol a szülészeti osztályok vezetői és dolgozói érdekeltek a tényfeltárásban és a jó megoldások keresésében, a finanszírozó (állam) pedig abban, hogy ne tartsa anyagilag kiszolgáltatott, zsarolható helyzetben az intézményeket és azok vezetőit.
