A szakértői jelentés szerint a gyermek nem halva született, a körülmények miatt halt meg. Az alapjogi biztos munkatársai a tavaly márciusi hír megjelenése után előre be nem jelentett helyszíni ellenőrzést tartottak a kórházban. A vajúdást és a szülés kezdetét a pszichiátriai osztály zárt részlegének alkalmazottai annak ellenére nem észlelték, hogy az állapotos nőt a krízismegfigyelőben helyezték el, szigorú megfigyelés alatt tartották.
Az ombudsmannak megküldött dokumentáció szerint a bepelenkázott nőt lekötözték, az ápolók akkor vették észre a szülés megindulását, amikor a gyermek feje, karja már látható volt. Az ombudsman szerint embertelen és megalázó bánásmódot jelentett már önmagában az is, hogy a várandós nő az észlelésig lekötözve vajúdott, így kellett megszülnie a gyermekét.
Székely László jelezte, nem tiszte a kórházi protokollok, eljárásrendek, minimumkövetelmények szakmai megítélése, de a hatósági boncolás alapján az tény, hogy az élve született gyermek a vajúdás és a szülés nem megfelelő körülményei miatt halt meg. Az ügyben vizsgálatot folytató pszichiáter szakfelügyelő főorvos szakvéleménye szerint indokolt a hazai gyakorlat felülvizsgálata.
Az ombudsman felhívta a figyelmet arra is, hogy a pszichiátriai ellátást igénylő várandós nő, a magzat, az újszülött biztonságát és érdekeit, valamint az alapjogi garanciákat is szem előtt tartó eljárásrendet kell kidolgozni. Jelentése kitér arra, hogy az állam objektív életvédelmi kötelezettségéből kiindulva különös körültekintés szükséges a “hátrányos feltételekkel” induló magzatokra, anyákra.
Még tartott az előző vizsgálat, amikor újabb jelzés érkezett a biztoshoz arról, hogy a Pszichiátriai Osztály szobái zsúfoltak, nincs ebédlő, társalgó és időről időre a folyosón helyeznek el betegeket. Az ombudsman ezért a Pszichiátriai Osztály működéséről megállapította, hogy súlyos alapjogi visszássághoz vezet az a helyzet, hogy a pszichiátria azért vesz fel betegeket, mert más osztályok nem tudják, illetve nem akarják fogadni őket.
A biztos szerint sérti az emberi méltósághoz való jogot, hogy a kórház folyosóján a jogszabályi előírásokat is figyelmen kívül hagyva időközönként betegeket helyeznek el. Komoly problémát jelent az egy betegre jutó minimális terület biztosítása is. A pszichiátrián az úgynevezett kémiai korlátozásnak minősülő gyógyszerezés sem dokumentált a jogszabályi előírásoknak megfelelően, az adatlapokat pontatlanul és hiányosan töltik ki.
Az ombudsman súlyosan aggályosnak találta azt is, hogy a betegek törvényes képviselőinek értesítése elmarad, a betegjogi képviselőt csak megkésve tájékoztatják, ami együttesen alkalmas arra, hogy akadályozza az intézkedések külső kontrollját. Visszás helyzetet okoz, hogy a betegek nem tudnak kapcsolatba kerülni a betegjogi képviselővel, mert a zárt osztályt nem hagyhatják el, a betegjogi képviselőnek pedig nincs fogadóórája a zárt részlegben.
A biztos szerint alapjogi szempontból elfogadhatatlan, hogy sem a kórház, sem az egészségügyi hatóság nem észlelte a nyilvánvaló hiányosságokat, a jogvédelmi mechanizmus működési hibáit. Az ombudsman ajánlást tett az emberi erőforrások miniszterének, az országos tiszti főorvosnak, a kórház főigazgatójának és az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi Dokumentációs Központ főigazgatójának. A jelentés teljes szövege itt.
